В МОСКВЕ ОФИЦИАЛЬНО ОТКРЫЛСЯ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЭКСПЕРТНЫЙ ФОРУМ ПО ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ СТРАН БРИКС

20 июля 2023 года в Москве состоялась официальная церемония открытия Международного экспертного форума по ядерной медицине стран БРИКС. Форум собрал более 200 представителей, входящих в межгосударственное объединение БРИКС, из России, Бразилии, Индии, Китая и ЮАР. Организаторами форума выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации и Госкорпорация «Росатом».

Участниками мероприятия стали руководители и ведущие научные сотрудники крупнейших научно-исследовательских медицинских центров, производители медицинских радиоизотопов и радиофармацевтических препаратов из стран БРИКС, а также представители органов государственной власти в области производства радиоизотопной продукции для здравоохранения. В их числе: Институт ядерных исследований Бразилии (IPEN); Индийский центр радиационных и изотопных технологий (BRIT), Центр атомных исследований имени Баба (BARC), NTP Radioisotopes SOC Ltd. (ЮАР), iThemba LABS (ЮАР), Китайская корпорация изотопных и радиационных технологий (CIRC), Бразильское общество ядерной медицины и молекулярной диагностики, Общество ядерной медицины Индии, Китайское общество ядерной медицины (CSNM), Южно-Африканское общество ядерной медицины (SASNM).

Международный экспертный форум по ядерной медицине стран БРИКС проводится в преддверии Встречи Министров здравоохранения стран БРИКС, которая состоится 4 августа 2023 года в Южно-Африканской Республике.

Основной целью экспертного форума является обмен опытом между специалистами стран БРИКС в области ядерной медицины, в том числе, по использованию передовых научных разработок в области радионуклидной диагностики и терапии социально значимых заболеваний. Важной задачей является обсуждение вопросов разработки и производства медицинских изделий, инновационных радиофармацевтических лекарственных препаратов, а также подготовки высококвалифицированных кадров.

В течение двух дней участники форума будут решать вопросы развития ядерной медицины в странах БРИКС, эффективного взаимодействия для достижения общей цели – повышения качества и увеличения продолжительности жизни граждан. Кроме того, эксперты обсудят вопрос создания рабочей группы по ядерной медицине БРИКС и создание профессиональной коммуникационной площадки для обсуждения и внедрения передовых достижений в области ядерной медицины в странах БРИКС. Одним из ключевых вопросов также станет развитие законодательной базы на национальном и международном уровнях с целью создания удобной логистики между странами БРИКС по доставке радифармпрепаратов и медицинских изделий, содержащих радионуклиды, для медицинских и научных целей.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РОССИЙСКИХ АППАРАТОВ ИВЛ ОБСУДИЛИ НА СОВЕЩАНИИ В МИНПРОМТОРГЕ РОССИИ

«НАНОЛЕК» ВОШЁЛ В ТРОЙКУ КРУПНЕЙШИХ ПОСТАВЩИКОВ ЛЕКАРСТВ ПО ГОСЗАКАЗУ

В условиях общего снижения закупки лекарств госсектором некоторые игроки наращивают долю на этом рынке. «Нанолек», совладельцем которого был Владимир Христенко, по итогам первой половины 2023 года увеличил поставки по госзаказу в 2,7 раза, до 16,61 млрд руб., заняв третье место среди производителей за счет расширения ассортимента. Об этом сообщает «Коммерсантъ». Эксперты не ждут существенного роста госзаказа лекарств в этом году, но видят перспективы в замещении импорта и поставках препаратов для военных нужд.

По подсчетам аналитиков, год к году «Нанолек» увеличил продажи в этом канале в 2,7 раза, до 16,61 млрд руб. Первое место сохранил «Фармстандарт» Виктора Харитонина с 38,34 млрд руб., что на 17,47% меньше, чем в первой половине 2022 года. У «Р-Фарм» Алексея Репика продажи в канале год к году снизились на 17,69%, до 27,12 млрд руб. Поставки всех лекарств по госзаказу за первую половину 2023 года сократились на 17,3%, до 392,01 млрд руб. год к году. А только жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов (ЖНВЛП) — увеличились на 39,8%, до 227,1 млрд руб.

Нарастил поставки по госзаказу по итогам первой половины 2023 года и входящий в ГК «Фармэко» «Ирвин 2» — на 21,2% год к году, до 8,8 млрд руб., заняв четвертое место. В десять крупнейших поставщиков по итогам первой половины года также вошли «Фармкомплекс», «БСС», «Медипал-Онко», «Интелтрейд» и «Примафарм», чьи продажи выросли в диапазоне от 40% до 5,5 раза год к году, до 4,39—6,61 млрд руб.

ДВЕ ТРЕТИ ВРАЧЕЙ (71%) ПОЛОЖИТЕЛЬНО ИЛИ НЕЙТРАЛЬНО ОТНОСЯТСЯ К ГОМЕОПАТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ

Профессиональные сообщества «Врачи РФ» и «Фарма РФ» провели масштабные исследования и узнали, как сегодня относятся к гомеопатии врачи разных специализаций и провизоры/фармацевты, а также какие критерии являются ключевыми при назначении натуральных препаратов.

В профессиональном сообществе «Врачи РФ» прошел опрос, который показал, что сегодня две трети врачей (71%) относятся к гомеопатическим лекарствам положительно или нейтрально. А половина докторов (50%) спокойно отнесутся к самостоятельному выбору натуральных препаратов пациентом.

Врачи, не назначающие гомеопатию, ссылаются на отсутствие достаточной доказательной базы по эффективности и безопасности (41% и 19% соответственно) и механизмах действия (26%). Зная, что в базовых протоколах лечения гомеопатические препараты практически не фигурируют, и доктора не обязаны их рекомендовать, можно предположить, что за каждым назначением таких средств стоит аргументированное решение специалиста.

Опрос сообщества «Врачи РФ» подтвердил, что чаще всего гомеопатические препараты назначаются как часть комплексного лечения (38%) и только в 18% случаев врач рекомендует их в качестве самостоятельного средства. Также 15% участников опроса указали профилактическое применение гомеопатии у пациентов, ещё 10% — в качестве общеукрепляющих средств, 11% — в качестве «моральной поддержки», а 7% назначают их по просьбе самих пациентов.

Интерес к теме поддержало профессиональное сообщество «Фарма РФ»: в закрытой социальной сети был также проведен опрос , который показал, что 48% провизоров/фармацевтов относятся к гомеопатическим препаратам положительно. Согласно результатам опроса, 39% работников аптек иногда рекомендуют такие препараты, 9% — очень часто, 17% — редко, а еще 16% дают рекомендацию в том случае, если клиент сам просит подобрать натуральные препараты.

УЖЕ БОЛЕЕ 500 СЕРВИСНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПЕРЕОФОРМИЛИ ЛИЦЕНЗИИ РОСЗДРАВНАДЗОРА НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЗДЕЛИЙ

В настоящее время Росздравнадзором значительно упрощен процесс лицензирования: полностью исключен бумажный документооборот, связанный с оформлением и выдачей лицензий, сообщается в Телеграм-канале ведомства. По итогам предоставления государственной услуги по лицензированию вместо бумажных документов формируется юридически значимая запись в информационном ресурсе Росздравнадзора.

Для снижения административной нагрузки на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей в три раза (с 45 до 15 рабочих дней) сокращены сроки предоставления услуги по лицензированию, также сокращены сроки и по внесению изменений в реестр лицензий — с 30 до 13 рабочих дней.

Росздравнадзор напоминает, что, согласно действующему законодательству (статья 3 Федерального закона от 30.04.2021 № 128-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьи 12 и 22 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»), юридические лица и индивидуальные предприниматели, имеющие лицензии на деятельность по производству и техническому обслуживанию медицинской техники, обязаны до 1 января 2024 года переоформить лицензии на деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техобслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юрлица или индивидуального предпринимателя, а также случая техобслуживания медизделий с низкой степенью потенциального риска их применения).

МИХАИЛ МУРАШКО: УЖЕ БОЛЕЕ 70% ЛЕКАРСТВ НА РЫНКЕ — ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА, И ИХ ДОЛЯ БУДЕТ РАСТИ

Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко в интервью журналу «Бизнес России» отметил, что сейчас наблюдается стойкое стремление у отечественных компаний к наращиванию производственных мощностей.

«Работа по импортозамещению лекарственных препаратов в России ведётся не первый год. Уже сегодня более 70 % лекарств на рынке — отечественного производства, и их доля, уверен, будет расти. И это несмотря на то, что большинство иностранных фармпроизводителей подтверждают продолжение работы на российском рынке, продолжение поставок», — сказал министр.

Также он подчеркнул, что стремление к импортозамещению является естественным процессом для нашей системы здравоохранения, поскольку у нас в стране есть для этого все необходимые ресурсы.

«Стирается грань между научными дисциплинами и между фундаментальным и прикладным характером медицинской науки. Мы даже можем говорить о трансформации науки в производственную отрасль, дающую инновационные продукты, а медицины — в высокотехнологичную область. Конечно, разработки в области ядерной медицины и радиофармпрепараты — один из самых ярких примеров сегодняшнего дня», — подчеркнул министр.

ГК «ПРОМОМЕД» ЗАПУСТИЛА ОДНО ИЗ КРУПНЕЙШИХ В СТРАНЕ ПРОИЗВОДСТВ АКТИВНЫХ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СУБСТАНЦИЙ В САРАНСКЕ

В открытии завода по производству активных фармацевтических субстанций приняли участие Президент Российской Федерации Владимир Путин и заместитель Председателя Правительства, министр промышленности и торговли Российской Федерации Денис Мантуров в режиме ВКС, Глава Республики Мордовия Артём Здунов и Председатель Совета директоров ГК «Промомед» Петр Белый.

Новый завод — это одно из крупнейших в стране производств активных фармацевтических субстанций (АФС) мощностью 340 тонн в год на 150 видов субстанций. Это семь площадок, две из которых будут синтезировать молекулы для изготовления противоопухолевых препаратов. На других площадках будут производиться молекулы для синтетических антибиотиков, за исключением бета-лактамных, противовирусных и антиретровирусных препаратов, миорелаксантов. Инвестиции в проект составили более 3,7 млрд рублей. Строительство нового завода продолжалось 2 года. Большая часть оборудования произведена в России.

Важно отметить, что открытие нового производственного комплекса ГК «Промомед» обеспечит создание более 120 рабочих мест, что особенно важно для региона.

«Развитие собственного производства субстанций открывает путь к получению большего числа инновационных молекул, что позволит стать более независимыми от импорта и наладить полный цикл создания лекарственных средств внутри страны. Для обеспечения безопасности России во всех ее аспектах собственный синтез субстанций так же важен, как освоение космоса», — рассказал Пётр Белый.

До недавнего времени Россия более, чем на 80% зависела от импорта активных фармацевтических субстанций. Благодаря открытию нового завода «Промомед» повышает доступность современных эффективных и безопасных лекарственных препаратов для граждан России. В планах компании дальнейшее расширение портфеля препаратов для терапии социально значимых заболеваний и их производство по полному циклу.

«Сейчас мы открываем производство субстанций. Но этому предшествует большая работа по разработке препаратов. Нашим производителям иногда приходится обращаться к зарубежным лабораториям. Мы хотим обеспечить здесь свою полную независимость. Поэтому мы прорабатываем вопрос создания федерального центра в республике, который позволит разрабатывать лекарства», — отметил Артём Здунов.

В 2022 ГОДУ ДОСТИГНУТЫ САМЫЕ НИЗКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК МИНИМУМ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ЛЕТ

Показатели смертности от болезней системы кровообращения в 2022 году оказались самыми низкими на последние 30 лет, заявил РИА Новости генеральный директор НМИЦ им. Алмазова, академик РАН Евгений Шляхто.

«Именно снижение смертности от болезней системы кровообращения (БСК) на протяжении последних 1,5 лет являлось основным драйвером снижения общей смертности. В 2022 году мы достигли самых низких показателей смертности от БСК как минимум за последние 30 лет», — отметил Евгений Шляхто.

Это результаты активной работы по реализации нацпроекта «Здравоохранения» и его компонента федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»:

Реализация программы льготного лекарственного обеспечения, которая позволила повысить доступность оптимальной медикаментозной терапии, более чем на 50% определяющей результаты ведения пациентов высокого риска.

«С 2022 года расширен перечень на 8 препаратов, которые позволят эффективно лечить у пациентов 5 категорий высокого риска хроническую сердечную недостаточность, по экспертным оценкам это где-то 15% больных. Данное расширение позволит нам дополнительно спасти до 30 тыс. жизней ежегодно», — сказал Евгений Шляхто.

Повышение приверженности лечению — соблюдение рекомендаций врача и прием лекарственных препаратов — позволяет снизить риск повторного инфаркта миокарда.

Ранее вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что показатель ожидаемой продолжительности жизни по итогам 2023 года может составить 73,5 года, это выше доковидного уровня.

В ЯКУТИИ ОТКРЫЛСЯ ПЕРВЫЙ НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ ЦЕНТР МОЗГА И НЕЙРОГЕНЕТИКИ

В Якутии в рамках научно-практической конференции «Нейронауки для практической медицины» состоялось открытие Центра мозга и нейрогенетики в Республиканской больнице №1 — Национальном центре медицины им. М.Е. Николаева. Глава Якутии Айсен Николаев встретился с участниками научно-практической конференции.

В первый день открытия Центра проведены уникальные высокотехнологичные операции под руководством профессора, ведущего нейрохирурга Федерального центра мозга и нейротехнологий Виджая Джафарова. Ему ассистировали якутские нейрохирурги. Как сказал генеральный директор РБ № 1 — НЦМ Станислав Жирков, такие операции по функциональной нейрохирургии будут поставлены на поток.

«Флагман якутской медицины открыл новую страницу в своей истории. Благодаря новому Центру мозга и нейрогенетики, оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями нервной системы будет поднято на совершенно новый уровень. Центр станет первым специализированным учреждением на Дальнем Востоке и позволит внедрять самые передовые методы лечения», — подчеркнул Глава Якутии Айсен Николаев.

В свою очередь Федеральный центр мозга и нейротехнологий готов делиться с якутскими докторами и нейрохирургами методикой лечения различных нейропатологий — эпилепсии, нарушений мозгового кровообращения, рассеянного склероза, болезни Паркинсона и других, а также внедрить непрерывность лечения и реабилитации пациентов с нейропатологиями.

«ТЮМЕНСКИЙ ЗАВОД МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ИНСТРУМЕНТОВ» УВЕЛИЧИТ СЕРИЙНЫЙ ВЫПУСК ПРОДУКЦИИ

Резидент столичной особой экономической зоны «Тюменский завод медицинского оборудования и инструментов» (АО «ТЗМОИ») расширит площади производственных объектов и увеличит серийный выпуск продукции. Об этом сообщил руководитель Департамента инвестиционной и промышленной политики Москвы, входящего в Комплекс экономической политики и имущественно-земельных отношений столицы, Владислав Овчинский.

«Производитель медицинского оборудования АО “Тюменский завод медицинского оборудования и инструментов” расширит площади для увеличения серийного выпуска и наращивания темпов локализации производства паровых стерилизаторов, шкафов для асептического хранения эндоскопов и дезинфекционно-моечного оборудования — данная продукция относится к собственным разработкам компании. Ранее завод занимал 1,6 тысячи квадратных метров, после работ по расширению его площадь составит около 3,2 тысячи квадратных метров», — отметил Владислав Овчинский.

По его словам, процесс локализации реализуется за счет размещения производственных мощностей на территории России, а также использования компонентов собственного производства либо производства других российских предприятий. Это позволяет оперативно производить и поставлять оборудование в лечебные учреждения страны и своевременно осуществлять необходимое техническое обслуживание.

Так, увеличение процента локализации производства уже приносит положительные результаты — некоторые линейки оборудования, например дезинфекционно-моечные машины, имеют стопроцентную долю локализации.

BIOCAD ПРОВЕДЕТ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ИННОВАЦИОННОГО ПРЕПАРАТА ДЛЯ ТЕРАПИИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ

Биотехнологическая компания BIOCAD приступит к клиническим исследованиям оригинального препарата BCD-248 для терапии множественной миеломы.

В ходе исследования I фазы планируется оценить безопасность, эффективность, а также иммуногенность препарата в качестве монотерапии для пациентов с рецидивирующей или рефрактерной множественной миеломой. Кроме того, в рамках исследования будет определен оптимальный режим дозирования препарата, необходимый для проведения II фазы клинических исследований.

Участие в КИ смогут принять пациенты старше 18 лет с подтвержденным диагнозом множественной миеломы в соответствии с критериями IMWG (International Myeloma Working Group). В рамках исследования предусмотрено проведение аспирационной биопсии костного мозга.

BCD-248 уже изучен в рамках целого ряда физико-химических и доклинических исследований. Новая разработка BIOCAD — инновационный лекарственный препарат, представляющий собой биспецифическое моноклональное антитело. «В молекуле препарата был использован ряд мутаций для улучшения фармакокинетических параметров и снижения риска возникновения тяжелых нежелательных явлений. Также подобрано оптимальное соотношение аффинностей для более эффективного таргетного разрушения клеток множественной миеломы за счет привлечения Т-лимфоцитов», — рассказал вице-президент по ранней разработке и исследованиям BIOCAD Павел Яковлев.

Подробная информация о клинических исследованиях, критерии включения участников и список исследовательских центров доступны на сайте ct.biocad.ru. Вопросы об участии в клиническом исследовании можно задать по телефону горячей линии 8 800 511-00-37.

В ЛИНЕЙКЕ «ПСК ФАРМА» НОВЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ COVID-19

6 марта «ПСК Фарма» получила регистрационное удостоверение на противовирусное средство Молнупиравир, включенное Минздравом России еще в 15-ю версию временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции и сохраняющееся в рекомендациях 17-й версии от 14.12.2022 г.

«Расширение списка производителей противоковидных препаратов — необходимое условие для обеспечения лекарственной безопасности нашей страны. Всего за три года работы резидент ОЭЗ «Дубна», компания «ПСК Фарма», зарегистрировала четыре лекарственных препарата из рекомендаций Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции», — рассказала заместитель председателя правительства — министр инвестиций, промышленности и науки Московской области Екатерина Зиновьева.

Минздрав России выдал регистрационное удостоверение биофармацевтической компании «ПСК Фарма» на препарат Молнупиравир ПСК. Данный лекарственный препарат был зарегистрирован по процедуре, предназначенной для применения в условиях угрозы возникновения чрезвычайных ситуаций. Он может приниматься только под наблюдением врача для лечения COVID-19, подтвержденного результатами диагностического теста на SARS-CoV-2, легкого и среднетяжелого течения у взрослых пациентов с повышенным риском прогрессирования заболевания до тяжелого течения и не требующих дополнительной оксигенотерапии.

В клинические рекомендации Минздрава России Молнупиравир был включен в 2022 г. в качестве альтернативы фавипиравиру или умифеновиру для амбулаторного лечения, а также лечения в стационаре при легком и среднетяжелом течении заболевания. Помимо Молнупиравира в клинрекомендациях Минздрава России также находится выпускаемый «ПСК Фарма» препарат на основе нирматрелвира в форме таблеток с дозировкой 150 мг. На производственных мощностях компании выпускается и первый отечественный тофацитиниб, эффективный не только при тяжелой форме ревматоидного артрита, но и применяемый для купирования цитокинового шторма при COVID-19. Еще в 2020 г. был зарегистрирован Азитромицин в форме лиофилизата для приготовления раствора для инфузий.

В ТАИЛАНДЕ ОТМЕНЯЮТ МАСОЧНЫЙ РЕЖИМ И ОБЛЕГЧАЮТ ПРАВИЛА ВЪЕЗДА ДЛЯ ТУРИСТОВ

По сообщению Reuters, Таиланд отменяет пререгистрационную процедуру для въезда в страну, которая была излишне сложной и подвергалась критике. Кроме того, ношение масок носит рекомендательный характер для многолюдных общественных мест. Ослабление противоковидных мер стало возможным благодаря спаду распространения COVID-19. Таиланд — одна из наиболее популярных стран для путешествий, однако на фоне пандемии туристический бизнес сильно пострадал, так как для въезда требовалось предоставить множество документов — от сертификата о вакцинации до медицинской страховки и брони в отеле. В 2019 году Таиланд посетили почти 40 млн туристов, однако, несмотря на смягчение карантинных ограничений, в прошлом году число посетивших страну составило менее 1% от этой цифры. В общей сложности от COVID-19 в Таиланде умерли более 30 000 человек, однако благодаря высокому уровню вакцинации — более 80% — вспышки заболевания уменьшились.

ПО ГЛЮКОМЕТРУ ВСКОРЕ МОЖНО БУДЕТ ОПРЕДЕЛИТЬ НАЛИЧИЕ АНТИТЕЛ К SARS-COV-2

Тесты на COVID-19, продаваемые в аптеках, могут быстро помочь определить наличие инфекции SARS-CoV-2. Однако подобного теста, способного в домашних условиях подтверждать, если ли антитела, пока что нет. В журнале Journal of the American Chemical Society сообщается о разработке простого и точного теста на основе глюкометра. Тест обладает чувствительностью к новому слитому белку. Вскоре любой сможет самостоятельно определять наличие антител к SARS-CoV-2 и делать вывод о защищенности против COVID-19.

Вакцинация против COVID-19 и перенесенное заболевание обеспечивают профилактику повторного инфицирования, но не всегда понятно, как долго эта защита будет продолжаться. Хорошим маркером служит наличие антител, и золотым стандартом в этом служит иммуноферментный анализ, требующий использования дорогого оборудования и работы специализированного персонала.

Внедрение простых доступных глюкометров, которые можно будет интегрировать в удаленные клинические сервисы, упростит диагностику. Такой прибор может настраиваться и на другие таргетные молекулы.

B-PHARM РЕАЛИЗУЕТ ВТОРОЙ ПРОЕКТ В КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

В рамках ПМЭФ-2022 подписано соглашение о строительстве нового завода компании ООО «Б-фарм биотех» в Калужской области. Предприятие разместится на боровской площадке особой экономической зоны «Калуга». Инвестиции в проект превысят 3,5 млрд рублей. Будет создано 150 новых рабочих мест.

Первый проект компании в Калужской области — завод по производству жидких лекарственных средств ООО «Б-фарм» — реализуется в индустриальном парке «Ворсино». В него инвестировано порядка 1 млрд рублей. Создано 54 рабочих места.

B-PHARM Pharmaceutical company — инновационная активно развивающаяся фармацевтическая компания. Основные направления деятельности — разработка, регистрация, производство и продвижение собственных лекарственных средств, а также поставка современных и эффективных лекарственных препаратов в госпитальный сектор и аптечные сети РФ и других стран.

Компания «Б-фарм биотех» активно участвует в стратегии развития отечественной фармацевтической промышленности и импортозамещения. Строительство нового завода позволит сфокусироваться на инновационных препаратах для терапии социально значимых заболеваний.

ТЕХНОЛОГИЯ БИОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ УСКОРИТ ДОКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НОВЫХ ЛЕКАРСТВ

Ученые НИТУ «МИСиС» предложили простой и быстрый метод обнаружения препаратов на основе платины в режиме реального времени внутри опухолевых клеток. В перспективе он будет востребован при разработке противоопухолевых лекарств, облегчая и ускоряя стадии доклинических исследований. Результаты разработки представлены в международном научном журнале Analytical Chemistry.

Был использован препарат цисплатин в качестве модельного соединения с оптимальными свойствами внутриклеточного накопления, а также модифицированный двумя лигандами напроксена цисплатин, который обладает наиболее выраженной противоопухолевой активностью. Продемонстрировано прямое количественное обнаружение соединений платины в клетках аденокарциномы молочной железы мышей, обработанных данными веществами. При этом впервые удалось определить соединения платины внутри опухоли мыши и изучить их биораспределение.

Это первое применение наноэлектрода для оценки накопления препаратов на основе платины в живых системах, включая опухолевые сфероиды in vitro и солидные опухоли in vivo, в режиме реального времени.

МИНЗДРАВ РОССИИ УТВЕРДИЛ ПЕРЕЧЕНЬ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ КОРОНАВИРУСА

17 января 2022 года Министерством юстиции Российской Федерации зарегистрирован приказ Министерства здравоохранения № 8н от 13 января 2022 г. «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции СОVID-19».

Согласно документу, противопоказания к вакцинации от коронавируса делятся на 3 группы: устанавливаемые бессрочно, на определенный срок и дополнительные (по инструкциям применения разных вакцин).

К первой группе отнесены тяжелые поствакцинальные осложнения (в т.ч. повышение температуры более 40 °C, судороги, анафилактический шок, гиперемия и т.д.), тяжелые аллергические реакции в анамнезе и гиперчувствительность к веществам из состава или самой вакцине на основе аналогичных веществ.

Медицинские противопоказания, вводимые на конкретный срок – это: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострение хронических болезней, ОРВИ, острые инфекционные заболевания ЖКТ.

Злокачественные новообразования являются противопоказанием к проведению прививок против СОVID-19 вакцинами ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона-Н, КовиВак. Беременность и период грудного вскармливания – в случае использования вакцин Гам-КОВИД-Вак-Лио, Гам-КОВИД-Вак-М, Спутник Лайт, ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона-Н, КовиВак. Отдельно, в соответствии с инструкциями по применению определенных вакцин, выделены следующие медпротивопоказания: недостижение возраста 18 лет, возраст старше 60 лет и пр.

В МОСКВЕ РАСШИРЯЮТ СИСТЕМУ ДЕЖУРНЫХ ВРАЧЕЙ В УСЛОВИЯХ БЫСТРОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОМИКРОН-ШТАММА

По информации официального портала Мэра и Правительства Москвы, на заседании президиума Координационного совета при Правительстве по борьбе с распространением коронавируса на территории России Сергей Собянин заявил о стремительном распространении штамма «омикрон», в связи с чем резко увеличился объём обращений в столичные поликлиники. Для своевременного оказания медпомощи и сокращения времени ожидания на прием, Мэр Москвы вынес решение о переводе большинства терапевтов в систему дежурных врачей.

Также он согласился с выдвинутым предложением об упрощении оформления больничных листов, в том числе о закрытии их без посещения лечебно-профилактического учреждения.

Отдельно Сергей Собянин отметил рост числа посетителей в городские аптеки. Это причина для оказания особого внимания к задаче обеспечения постоянного наличия лекарств, требующихся для больных СОVID-19.

Из-за усиленного режима работы медорганизаций, в Москве запущен приём пациентов с температурой до 38 °C и симптомами ОРВИ без звонка на горячую линию «122» или предварительной записи.

ПРАВИТЕЛЬСТВО УТВЕРДИЛО ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕРЕЧЕНЬ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ МЕДИЗДЕЛИЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ БЕСПЛАТНОЙ МЕДПОМОЩИ

Михаил Мишустин, Председатель Правительства Российской Федерации, подписал распоряжение об утверждении изменений в перечень имплантируемых медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания медпомощи. Таким образом, расширение списка произведено до 375 наименований.

В числе новых позиций отражены: генератор импульсов имплантируемой системы контроля недержания мочи или кала методом электростимуляции, биопротез сердечного аортального клапана / протез аорты из ксеноматериала, синтетический материал для эмболизации сосудов вне головного мозга.

Утверждённый документ улучшит доступность медизделий для тех людей, которым необходимо особое лечение.

POOLBEG PHARMA ПОЛУЧИЛА ЛИЦЕНЗИЮ НА НОВУЮ ИММУНОТЕРАПИЮ ДЛЯ БОРЬБЫ С РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

Специалист по инновациям в области фармацевтики, компания Poolbeg Pharma, недавно вышедшая из состава Open Orphan, теперь является обладателем эксклюзивной лицензии на новую иммунотерапию, направленную на борьбу с респираторными вирусными инфекциями. Важным моментом является то, что противовирусный препарат будет вводиться назально.

Первая в своем роде иммунотерапия на основе РНК была разработана в Университете Уорвика после 20 лет исследований с участием экспертов мирового класса в вирусологии, включая профессоров Эндрю Истона и Найджела Диммока. РНК-терапия представляет собой новый класс препаратов на основе рибонуклеиновой кислоты.

Принцип действия лекарства заключается в запуске носовых клеток в противовирусное состояние, чтобы создать защиту от заражения, одновременно блокируя репликацию вируса. Такие действия способны предупреждать появление симптомов заболевания и снижать заразность. Противовирусный кандидат потенциально может обеспечить эффективное решение для защиты групп пациентов с самым высоким риском, в том числе людей пожилых, с ослабленным иммунитетом и страдающих астмой.

Имеющиеся данные подтверждают, что интраназальная иммунотерапия Poolbeg Pharma эффективна против гриппа, респираторно-синцитиального вируса (РСВ), SARS-CoV-2 и многих других опасных вирусов.

«В настоящее время большинство респираторных вирусных инфекций не поддаются лечению, несмотря на то, что ежегодно несут ответственность за миллионы смертей. Данный препарат является новым и очень интересным подходом с большим потенциалом. Мы рады, что разрабатываем его вместе с командой Poolbeg Pharma, так как она обладает обширными знаниями и опытом в этом секторе», – приводит PharmaTimes слова Профессора Истона из Школы естественных наук Университета Уорвика.

ВОЗ РАССКАЗАЛА О РИСКАХ ОМИКРОН-ШТАММА КОРОНАВИРУСА

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 26 ноября собрала техническую консультативную группу для обсуждения рисков нового штамма коронавируса, обнаруженного в Южной Африке. Эксперты заключили, что новый вариант B.1.1.529, получивший название омикрон, вызывает озабоченность.

Омикрон-вариант коронавируса имеет множество мутаций, которые влияют на его свойства. В частности, новый вариант может быть более заразен, а также вызывать тяжелое течение заболевания. В настоящее время ученые проводят исследования для более полного понимания природы омикрон-варианта вируса.

Что касается тяжести заболевания, то в Южной Африке растет число госпитализаций на фоне распространения омикрон-штамма, однако это может быть связано с возрастаниием общей частоты инфицирования коронавируса. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что вызываемые новым штаммом симптомы, отличаются от других вариантов вируса.

Предварительные данные свидетельствуют о более высоком риске повторного инфицирования омикроном, по сравнению с предыдущими штаммами. Сейчас ВОЗ работает с техническими партнерами для понимания эффективности вакцинации против заражения омикрон-вариантом.

BIOCAD ПОЛУЧИЛА ПАТЕНТ НА ВАКЦИНУ ОТ COVID-19

Роспатент выдал компании BIOCAD патент на вакцину от коронавирусной инфекции. Разработанный российской компанией препарат является векторной вакциной на основе аденовируса 5 типа, сообщает ТАСС.

«В рамках одного патента на изобретение предоставляется комплексная охрана вакцины - запатентовано как средство профилактики от заражения коронавирусом SARS-CoV-2, его отдельные компоненты, так и его использование в способе индукции специфического иммунитета к вирусу SARS-CoV-2. Комплексный подход обеспечивает конкурентоспособность отечественной разработки как на российском, так и на зарубежном рынках при условии, что она будет также запатентована за границей», - рассказал руководитель Роспатента Григорий Ивлиев.

Российские изобретатели с начала пандемии подали более 950 заявок на разработки, направленные на борьбу с коронавирусом. На сегодняшний день выдано свыше 400 патентов. Заявки на изобретения для борьбы с COVID-19 рассматриваются в приоритетном порядке в среднем в течение 26 дней.

СИСТЕМА МАРКИРОВКИ ЛЕКАРСТВ ПОЗВОЛИТ НАЙТИ НУЖНЫЙ ПРЕПАРАТ В АПТЕКЕ

Жители РФ смогут отслеживать в режиме реального времени наличие в аптеках необходимых лекарственных средств через мобильное приложение Честный знак. Препараты можно найти как по торговому наименованию, так и по названию действующего вещества, рассказал оператор маркировки лекарственных препаратов.

«У россиян появилась возможность с помощью приложения найти в аптеках любой, даже самый редкий препарат. Приложение является частью государственной информационной системы маркировки и прослеживания товаров. Все лекарства, вводимые в оборот, сегодня имеют индивидуальный код маркировки, в системе есть информация обо всех аптеках, больницах, производителях, импортёрах, дистрибуторах лекарств - каждая организация, имеющая отношение к обороту лекарств, передает сведения об этом в систему», - отмечает заместитель генерального директора Центра развития перспективных технологий Реваз Юсупов.

Маркировка дает полную и точную статистику по лекарствам. За счет прослеживаемости каждой упаковки все цепи движения доступны государственным органам и оперативному штабу. Это позволяет в режиме реального времени отслеживать местонахождение каждой упаковки, что особенно актуально для лекарств и вакцин против COVID-19, информация о которых со всей страны предоставляется в режиме онлайн.

МИНЗДРАВ: ВАКЦИНА ОТ КОРОНАВИРУСА ДЛЯ ПОДРОСТКОВ ПОСТУПИТ В ОБОРОТ ЧЕРЕЗ ТРИ НЕДЕЛИ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦИКЛ ЭКМО 29 ноября - 2 декабря 2021 г.

«ЭКМО в практике многопрофильного стационара на догоспитальном и стационарном этапах» 29 ноября - 2 декабря 2021 г.

Опубликовано 09 ноября 2021

С 29 Ноября 2021 г. по 2 Декабря 2021 г. на базе симуляционного центра ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России с выдачей документов государственного образца повышения квалификации и зачислением 36 аккредитационных баллов (часов) по программе НМО. Занятия проводятся в очно-заочной форме в течение четырех дней, с предварительным этапом самоподготовки через сайт НМО с 27 по 28 Ноября 2021 г. и заключительной сдачей теста на портале по окончанию обучающего курса.

К проведению тренинга привлекаются преподаватели кафедр и клиник, имеющие обширный практический опыт в вопросах искусственного кровообращения и экстракорпоральной мембранной оксигенации, а также респираторной терапии и ультразвуковых методов исследования.

Помимо теории мы планируем уделить много внимания практической стороне использования ЭКМО, экстракорпоральной гемокоррекции, респираторной терапии и мониторингу. Программа цикла регулярно обновляется и дополняется.

Мы приглашаем врачей разных специальностей, заинтересованных в освоении и внедрении методики экстракорпоральной мембранной оксигенации в своих лечебных учреждениях.

Программу цикла вы можете посмотреть по ссылке: Программа курса.

В очной форме курс пройдет в тренинг-центре ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54

РОССИЯ ЗАПУСТИЛА ПРОЦЕСС ВЗАИМНОГО ПРИЗНАНИЯ КОВИДНЫХ ПАСПОРТОВ С ЕС

ПРОЦЕДУРЫ НА ОСНОВЕ ИНЪЕКЦИЙ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ

На пике популярности продолжают оставаться инъекционные процедуры препаратами на основе гиалуроновой кислоты – вещества с уникальными свойствами для сохранения молодости и красоты кожи. Особого внимания они заслуживают ввиду своей безопасности, доступности и эффективности. Механизм их действия хорошо изучен, а результат предсказуем.

Такие процедуры, как мезотерапия, биоревитализация и биорепарация, направлены в первую очередь на улучшение качества кожи посредством активизации внутренних ресурсов организма и целевого направления их на обновление тканей.

В ходе обзора инъекционных методик препаратами на основе гиалуроновой кислоты нельзя не упомянуть и о возможностях контурной пластики при помощи филлеров. Эти биосовместимые наполнители позволяют восполнять объем тканей в областях, где это необходимо.

Ключевыми показаниями для проведения инъекций препаратами на основе гиалуроновой кислоты являются следующие структурные изменения кожи:

●        морщины (поверхностные и глубокие);

●        снижение тургора кожи (нарушение здоровой упругости и эластичности);

●        гиперпигментация (застойные и пигментные пятна);

●        купероз (сосудистые звездочки);

●        постакне (неровный рельеф лица);

●        сухость, тусклый цвет, микроповреждения.

Сама по себе инъекция становится внешним стимулом для запуска в тканях процесса репарации, позитивно влияющего на общее состояние кожи. Гиалуроновая кислота и прочие компоненты косметологических продуктов обеспечивают дополнительное питание и активизируют клетки для самостоятельного воспроизводства полезных веществ.

В чем разница между процедурами?

Для процедур используются препараты различные по составу и свойствам, и подбирать их нужно, исходя из медицинских показаний и индивидуальных особенностей кожи пациента. Например, для устранения эстетических несовершенств на уровне эпидермиса (поверхностные морщины, неровная текстура и пигментные пятна) скорее подойдет мезотерапия, а для решения более глубоких проблем в дермальном слое выбор наверняка будет сделан в сторону биоревитализантов и биорепарантов. В свою очередь, филлеры позволяют быстро и эффективно заполнять области дефицита и провисания тканей.

Комплексное омоложение может включать в себя курс процедур из препаратов разных категорий для всеобъемлющей проработки всех слоев кожи и устранения различных косметологических дефектов. Для понимания принципиальных отличий разберем особенности инъекционных процедур и препаратов для их проведения.

Мезотерапия

Для процедуры мезотерапии используются препараты на основе нативной (нестабилизированной) гиалуроновой кислоты, имеющей невысокую молекулярную массу и невысокую концентрацию в растворе. В составе мезопрепаратов гиалуроновая кислота комбинируется с прочими биологически активными веществами (витамины, микроэлементы, кислоты и т.д.), образуя так называемые питательные мезококтейли.

Клинический эффект процедуры мезотерапии во многом зависит от правильного набора дополняющих компонентов препарата, поскольку именно эти вещества направляются на устранение основного эстетического несовершенства. Некоторые препараты со специфическими свойствами позволяют справляться с самыми деликатными проблемами на лице.

Гиалуроновая кислота, введенная на сеансе мезотерапии, разрушается в клетках в течение 24 часов и столь же быстро дает организму сигнал к активизации синтеза полезных веществ. Другие компоненты в составе мезопрепаратов дополняют и пролонгируют этот эффект.

Для достижения стойкого выраженного результата необходимо пройти курс мезотерапии, состоящий, как правило, из 5-7 процедур.

Биоревитализация

Для улучшения качества кожи успешно используют гели на основе гиалуроновой кислоты – это биоревитализанты. В таких препаратах применяется нативная гиалуроновая кислота большей молекулярной массы и концентрации в сравнении с мезопрепаратами.

В препаратах для биоревитализации основным действующим веществом является гиалуроновая кислота, которая иногда дополняется прочими активными веществами, такими как амино- и нуклеиновые кислоты, витамины и прочее. Курсовое применение методики обеспечивает наилучший результат.

Гиалуроновая кислота притягивает к себе воду и способствует дополнительному увлажнению тканей. Важным является то, что в ходе процедуры биоревитализации происходит активизация работы фибробластов, за счет чего мы наблюдаем эффект ремоделирования кожи (качественного изменения ее структуры в глубоких слоях).

Биорепарация

Биорепарация проводится препаратами на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, химически связанной в цепи с низкомолекулярными биологически активными веществами. По консистенции биорепаранты представляют собой гели разной плотности: концентрация гиалуроновой кислоты здесь выше, чем в мезопрепаратах, но ниже, чем в биоревитализантах.

В качестве дополняющих действие компонентов препаратов для биорепарации применяются пептиды, аминокислоты, различные минералы, витамины и прочие активные вещества.

Результат биорепарации обычно виден уже после первой процедуры, а для прохождения полного курса требуется около 3 процедур.

Контурная пластика филлерами

Филлеры представляют собой вязкие гели на основе стабилизированной (связной) гиалуроновой кислоты различной степени концентрации. Их основным назначением является заполнение и разглаживание тканей. При помощи тончащей иглы препарат точечно доставляется в место воздействия, мгновенно создавая объем или выравнивая рельеф кожи.

Благодаря биосовместимым филлерам нового поколения успешно проводится коррекция поверхностных и глубоких морщин, восстановление овала лица, моделирование подбородка, скул и других частей лица, исправление асимметрии и увеличение объема губ.

Для достижения позитивного эффекта обычно достаточно одной процедуры, но при необходимости через определенное время инъекцию филлерами можно повторить.

JOHNSON & JOHNSON НАМЕРЕНА РАЗДЕЛИТЬСЯ НА ДВЕ КОМПАНИИ

Руководство Johnson & Johnson объявило о планах по разделению компании на два бизнеса. Планируется разделить подразделения, занимающиеся потребительскими товарами, от бизнеса по производству лекарственных препаратов и медицинских изделий, пишет Reuters.

Ожидается, что разделение будет завершено в течение 18-24 месяцев.

THE LANCET: СПУТНИК ЛАЙТ ОБЕСПЕЧИЛ ФОРМИРОВАНИЕ СИЛЬНОГО ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА

В журнале The Lancet опубликовал результаты нерандомизированного исследования безопасности, переносимости и иммуногенности вакцины Спутник Лайт. Согласно представленным данным, однодозная вакцина демонстрирует высокую безопасность и формирование сильного гуморального и клеточного иммунного ответа как у переболевших лиц, так и у тех, кто ранее не сталкивался с вирусом.

В ходе исследования большинство побочных явлений у участников были мягкими или средними. Серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано.

Опубликованные ранее НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи данные, полученные на основе однократной вакцинации 28 тыс. лиц препаратом Спутник Лайт в Москве, показали, что при самостоятельном применении эффективность вакцины составляет 70% против дельта-варианта коронавируса в течение трех месяцев после вакцинации. В возрастной группе до 60 лет эффективность вакцины превысила 75%.

Эффективность Спутника Лайт против дельта-варианта в качестве бустирующей инъекции для других вакцин будет близкой к показателям эффективности против дельта-варианта вакцины Спутник V - более 83 % против инфекции и более 94% против госпитализации.

СИНГАПУР ПЕРЕСТАНЕТ ОПЛАЧИВАТЬ ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 У ОТКАЗАВШИХСЯ ОТ ВАКЦИНАЦИИ ПАЦИЕНТОВ

Правительство Сингапура объявило, что медицинские расходы на лечение коронавирусной инфекции для пациентов, добровольно отказавшихся от вакцинации, больше не будут покрываться из государственного бюджета. Власти пояснили, что сейчас именно невакцинированные пациенты попадают в стационар с COVID-19, пишет The Washington Post.

Всего 85% населения Сингапура прошли вакцинацию от коронавирусной инфекции, из них 18% были ревакцинированы. Лечение коронавируса будет по-прежнему оплачиваться для пациентов, своевременно прошедших вакцинацию, а также лиц, которые официально не подлежат иммунизации (дети до 12 лет и пациенты с определенными заболеваниями). Однако всем невакцинированным от COVID-19 пациентам, которые будут госпитализированы начиная с 8 декабря 2021 года, придется оплачивать медицинские счета самостоятельно.

НАЗВАНЫ СРОКИ РАЗРАБОТКИ РОССИЙСКОГО ПРЕПАРАТА ОТ COVID-19 НА ОСНОВЕ АНТИТЕЛ

Центр им. Гамалеи ведет разработку препарата на основе антител для лечения COVID-19, сообщил РИА Новости директор учреждения Александр Гинцбург.

«В январе месяце следующего года приступим к клиническим испытаниям, и надеюсь, что в течение трех-четырех месяцев мы эти клинические испытания пройдем», — рассказал Гинцбург.

В российских медучреждениях уже проходят исследования нескольких препаратов для лечения коронавирусной инфекции. В частности, МИР 19 разработки ФМБА прошел уже вторую фазу клинических исследованиий. Это этиотропный препарат, действие которого основано на механизме интерференции РНК. Он состоит из двух компонентов: действующее вещество — малые интерферирующие РНК — и пептид-носитель.

МОСГОРДУМА ОДОБРИЛА ПРОЕКТ БЮДЖЕТА СТОЛИЧНОГО ФОНДА ОМС НА 2022-2024 ГОДА

Депутаты Мосгордумы одобрили законопроект о бюджете городского фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) на 2022 год плановый период 2023 и 2024 годов.

Согласно документу, объем доходов бюджета МГФОМС в 2022 году составит почти 359,6 млрд рублей, в 2023 году - около 377,6 млрд рублей, в 2024 году - более 398,1 млрд рублей, сообщает ТАСС. Расходы эквивалентны. Подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС на следующий год запланирован в размере 14 173,9 рубля.

«В 2021 году бюджет составлял 324,7 млрд рублей, то есть увеличение составит практически 35 млрд рублей», - заявил в ходе заседания директор столичного фонда ОМС Владимир Зеленский.

Как уточнил председатель Мосгордумы Алексей Шапошников, законопроект о бюджете городского фонда ОМС является одним из самых важных, наряду с проектом городского бюджета. «В приоритете - оказание высокотехнологичной помощи, лечение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, реализация мер по борьбе с пандемией COVID-19. Также средства фонда предназначены для оплаты труда и дополнительного профессионального образования медицинских работников, приобретения нового медицинского оборудования», - сказал Шапошников.

ОПРЕДЕЛЕНА ЭТАПНОСТЬ ПЕРЕХОДА К ОКАЗАНИЮ МЕДПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Внедрение медицинскими организациями клинических рекомендаций будет осуществляться в три этапа, соответствующий документ был подготовлен Минздравом РФ.

Клинические рекомендации предлагается применять в следующем порядке: размещенные до 1 октября текущего года — с начала 2022 года; размещенные до 1 июня 2022 года — с начала 2023 года; размещенные до 1 июня 2023 года — с начала 2024 года. Об этом пишет «Парламентская газета».

Ведомство предложило размещать утвержденные клинические рекомендации на своем официальном сайте — в специальном рубрикаторе. Опубликованные на финальном этапе клинические рекомендации будут учтены ‎при формировании программы государственных гарантий и при разработке проекта территориальной программы ОМС на 2024 год и плановый период 2025 — 2026 годов.

Первоначально повсеместное применение клинических рекомендаций планировалось с января 2022 года, однако в июне принят закон, согласно которому внедрение рекомендаций должно осуществляться в порядке, установленном Минздравом, и завершиться не позднее 2024 года.

Клинические рекомендации разрабатывают медицинские профессиональные НКО. После их рассматривает особый орган — научно-практический совет, сформированный Минздравом из представителей подведомственных министерству научных организаций, вузов и клиник. Совет принимает решение об одобрении или отклонении клинических рекомендаций. Также он может направить их на доработку.

Пересматривать рекомендации должны не реже одного раза в три года — по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, современных лекарственных препаратов и медизделий.

«МАГНИТ» ЗАПУСТИЛ ОНЛАЙН-АПТЕКУ В РЕГИОНАХ

ПАО «Магнит» приступил к масштабированию услуги бронирования лекарств в регионах. Онлайн-сервис «Магнита» подключил к заказу около 70 аптек в 30 населенных пунктах Северо-Западного федерального округа.

Сервис стал доступен покупателям в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Псковской, Тверской областях, а также в Республике Карелия. До конца года проект будет масштабирован на все регионы присутствия формата «Магнит Аптека», таким образом, бронирование будут доступно в почти 900 точках по всей стране, в том числе, в более 100 аптеках Москвы и Московской области.

Онлайн-аптека «Магнита» работает в формате click&collect: бронирование товаров с оплатой и самовывозом через 30 минут из удобной «Магнит Аптеки». Покупатели могут забронировать до 5 тыс. наименований – в их числе фармацевтические товары, лечебная косметика, продукция для личной гигиены, детское питание, изделия медицинского назначения, сезонные позиции. Сервис бронирования доступен круглосуточно, но самовывоз привязан ко времени работы аптеки.

ПРАВИТЕЛЬСТВО УТВЕРДИЛО ПРАВИЛА ВЫДАЧИ РАЗРЕШЕНИЙ НА ВВОЗ МЕДИЗДЕЛИЙ ДЛЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Премьер-министр Михаил Мишустин утвердил правила получения разрешений на ввоз медицинских изделий. Решение касается ввоза незарегистрированных в России и не имеющих отечественных аналогов медицинских изделий, которые необходимы конкретным пациентам по жизненным показаниям. Раньше подобные изделия ввозились в индивидуальном порядке по согласованию с Росздравнадзором, но четкого регламента не было.

«С 1 марта 2022 года благотворительные фонды и медицинские организации смогут подавать заявления на получение разрешений на ввоз медицинских изделий для тяжелобольных пациентов через единый портал госуслуг», - говорится на сайте кабинета министров.

С 1 марта для ввоза таких изделий Росздравнадзор будет выдавать специальное разрешение. Заявление на его получение и необходимые документы фонды и клиники смогут направлять в электронной форме через портал госуслуг. Разрешение Росздравнадзора будет размещаться в личном кабинете заявителя в течение пяти дней. Такой формат упростит и ускорит процесс ввоза медицинских изделий для пациентов с тяжелыми заболеваниями.

ВПЕРВЫЕ УЧЕНЫМ УДАЛОСЬ ОПРЕДЕЛИТЬ КОНЦЕНТРАЦИЮ АНТИБИОТИКОВ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ

Группа ученых из Германии впервые показала, что концентрацию антибиотиков в организме млекопитающего можно определить не только при анализе крови, но и по образцу выдыхаемого воздуха. До настоящего времени ученым удавалось только выявлять следовое количество антибиотика в выдыхаемом воздухе.

Благодаря созданному биосенсору в будущем станет возможным точный и быстрый подбор необходимой дозы антибиотика без отправки образцов крови в лабораторию, что важно при лечении тяжелобольных пациентов.

Исследования нового прибора проводили с использованием образцов крови, плазмы, мочи, слюны и выдыхаемого воздуха свиней, получающих антибиотики. Было показано, что при анализе выдыхаемого воздуха результат определения концентрации антибиотика совпадал с таковым при анализе плазмы крови.

Учены подчеркивают, что это стало возможным благодаря технологии микрожидкостного чипа, который позволяет определять даже самые низкие концентрации антибиотика в конденсате выдыхаемого воздуха.

РАЗРАБОТАНЫ СКОРОСТНЫЕ ТЕСТ-СИСТЕМЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВСЕХ ШТАММОВ КОРОНАВИРУСА

В рамках сессии Восточного экономического форума (ВЭФ-2021) Вероника Игоревна Скворцова, руководитель ФМБА России, рассказала о новой разработке российских учёных. Речь идёт о быстрых тест-системах, способных определять различные штаммы коронавирусной инфекции, включая «дельту», «дельту плюс», «йоту», «лямбду» и потенциально опасные. Информирует ТАСС.

Глава Федерального медико-биологического агентства добавила, что нынешняя пандемия сделала систему эпидемиологического надзора приоритетной задачей в России. Такой мониторинг должен включать в себя не только носительство вируса, но и показатели специфического иммунитета, и вариабельность патогена.

«Поставленная задача позволила за прошедший период существенно изменить те тест-системы, которые были наработаны в марте-мае прошлого года. Сейчас это быстро работающие в течение 20 минут тест-системы», – подчеркнула она.

РФПИ ПРЕДСТАВИЛ ДАННЫЕ МИНЗДРАВА САН-МАРИНО ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ СПУТНИКА V

Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ) объявил информацию Министерства здравоохранения Сан-Марино, полученную по результатам применения вакцины «Спутник V» в рамках прививочной кампании против коронавирусной инфекции в стране. Из данных следует, что препарат Гам-КОВИД-Вак показывает высокий уровень эффективности даже в борьбе с новыми штаммами.

Мониторинг проводился в период с 25 февраля до 23 августа 2021 года.

Эффективность российской вакцины по итогу составила 94,8% c 21 дня после вакцинации первым компонентом и 95,9% против госпитализации.

В Сан-Марино на данный момент уже более 70% взрослого населения получило прививки «Спутником V». И это первое государство Европы, снявшее ограничения из-за коронавируса, вследствие включения вакцины Гам-КОВИД-Вак в национальный портфель.

ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА ИММУНОЛОГИИ РАССКАЗАЛ О ПРЕПАРАТЕ МИР 19

ПРАВИТЕЛЬСТВО РАСПРЕДЕЛИЛО МАШИНЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ПО СУБЪЕКТАМ РОССИИ

Работы, проводимые Правительством России, в отношении обновления автопарка скорой медицинской помощи по субъектам Российской Федерации вышли на новый этап. На основании нового распоряжения о распределении, в регионы будет поставлено ещё более 1,6 тыс. транспортных средств (ТС) российского производства. Документ был подписан Председателем Правительства РФ Михаилом Мишустиным.

Закупка автомобилей скорой помощи осуществляется для использования их в сельских поселениях, в том числе посёлках городского типа и небольших городах страны.

«Появление нового транспорта особенно важно для жителей сельской местности и удалённых районов. С его помощью врачи станут быстрее приезжать к пациентам», – подчеркнул Михаил Мишустин на заседании 3 сентября.

Также документ возлагает ответственность на Минпромторг России по заключению госконтрактов на поставку и утверждает перечень исполнителей закупки и услуг по доставке автомобилей скорой помощи до конечных потребителей. Отдельным приложением установлен список субъектов-получателей и объёмы поставки ТС.

Что такое ЭКМО?

Что такое ЭКМО?

ЭКМО - ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация (по-английски Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO). Вы также можете услышать, что эту процедуру называют экстракорпоральной поддержкой жизни (англ. ExtraCorporeal Life Support – ECLS). Экстракорпоральная означает «вне тела/организма».

ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.

После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.

Как работает ЭКМО?

Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.

Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.

С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.

На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.

Типы ЭКМО

Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип нужен пациенту.

Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру в обход сердца пациента. При этом типе подключения кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ECMO возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.

Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. Врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ECMO «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.

Что происходит с пациентом на ЭКМО

Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ECMO, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.

Боль

Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.

Кровь и препараты крови

ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ECMO пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.

Лекарственные препараты

Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ECMO будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.

Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.

Анализы

Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ECMO или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.

Рентген грудной клетки

Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.

Эхокардиография

Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль и потоки крови из контура, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ECMO. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.

Питание

В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.

Физиотерапия

В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ECMO, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.

Как долго пациент будет на ECMO?

Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.

Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.

Риски и осложнения

ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).

Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.

Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.

Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.

Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.

Отключение ЭКМО

Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.

Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.

Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).

Что ожидать после ЭКМО

Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.

До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.

Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.

Роль семьи во время ECMO

Члены семьи и друзья могут посещать пациента на ЭКМО, если позволяют правила и конкретная ситуация в отделении реанимации и интенсивной терапии . Однако время посещения должно обсуждаться с персоналом заранее. Для получения дополнительной информации о политике посещений, пожалуйста, обратитесь к заведующему отделением реанимации и интенсивной терапии.

Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.

Словарь терминов

ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.

ECLS: Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.

Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.

Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.

АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови

Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.

Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.

ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип может использоваться для поддержки сердца и легких.

ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.

Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.

Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.

Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.

Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.

Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.

Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.

Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.

Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).

Катетеризация сердца: процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.

Команда ЭКМО: в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.

КТ – компьютерная томография: сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.

Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».

МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.

Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ECMO или подачи кислорода.

Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.

Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ECMO для поддержки пациента.

Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ECMO может быть прекращена.

Рентген грудной клетки: рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.

Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.

Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.

Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.

Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.

ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.

Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур, а затем возвращает ее пациенту.

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.

Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.

Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.

Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.

ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.

Источник: https://xn--j1aeg1d.xn--p1ai/chto-takoe-ekmo

Антикоагулянтная терапия при проведении ЭКМО

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

ELSO Anticoagulation Guideline

Руководство по антикоагуляции ELSO

Содержание:

A. Анализы крови до ECLS                                                                                                3

B. Начальное заполнение контура ECLS                                                                         3

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ)                       3

1 Болюс НФГ                                                                                                               4

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ                               4

3. Введение антитромбина                                                                                        4

D. Мониторинг терапии НФГ                                                                                             5

1 Время активированного свертывания (ACT)                                                    5

2. Уровни активности анти-фактора Ха (анти-Ха)                                               6

3 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)                      7

4 Тромбоэластография (ТЭГ) и тромбоэластометрия (Rotem)                          7

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов                                                             8

1. Прямые ингибиторы тромбина (DTI)                                                                 8

2. Новые пероральные антикоагулянты                                                               9

3 Ингибитор фактора-XIIa                                                                                      9

4 Компоненты контура, выделяющие оксид азота (NO) и другие                       9

F. Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями   9

1 Определение порогов кровотечения в различных группах пациентов            10

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови                                                       10

3 Антифибринолитическая терапия                                                                       10

4 Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa)

и концентраты протромбиновых комплексов                                                         11

5.Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре                 11

6.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT)                                              12

G. Компоненты контура                                                                                                       12

1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами                                13

2. Насосы и оксигенаторы                                                                                        13

H. Резюме                                                                                                                             13

I. Авторы                                                                                                                               14

J. Ссылки                                                                                                                              15

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

В течение последних 50 лет были сделаны значительные успехи в материалах, компонентах и технологиях, используемых для экстракорпоральной поддержки. Тем не менее, невозможность полностью контролировать взаимодействие крови и биоматериалов экстракорпорального контура вместе с последующим воспалительным и коагуляционным ответом ведут к потенциальным кровотечениям и тромботическим осложнениям. Во время экстракорпоральной поддержки жизни (ECLS) имеется постоянный контакт между циркулирующей кровью и чужеродной поверхностью экстракорпорального контура. В результате этого нормальный физиологический баланс гемостаза смещается к гиперкоагуляционному состоянию с риском тромбоза компонентов контура и пациента.

Для подавления активации гемостаза и предотвращения тромбоза необходимо назначение антитромботической терапии. В идеале, при использовании антитромботической терапии для ECLS активация тромбоцитов и факторов свертывания должна быть ингибирована достаточно для сведения к минимуму образования тромбов в контуре ECLS при сохранении необходимой эндогенной прокоагулянтной активности, чтобы избежать кровотечения у пациента. Однако поддержание такого баланса может быть труднодостижимым. Это руководство кратко описывает некоторые вопросы, которые должны быть рассмотрены при проведении антикоагуляции во время ECLS.

Сайт ELSO содержит общие рекомендации по проведению ECLS, в том числе информацию об антикоагулянтах. Это руководство обеспечивает более детальное обсуждение антикоагулянтов, в том числе использование классических и альтернативных антикоагулянтов, роль антитромбина, методы лабораторного контроля, используемые для облегчения достижения безопасного уровня, эффективную антикоагуляцию для ECLS, а также лечение кровотечения у пациента и тромбоза контура. Это руководство не является пациент-специфичным, так как потребности в антикоагуляции и протоколы, которые используются для новорожденных с дыхательной недостаточностью, будут существенно отличаться от таковых для взрослых с дыхательной недостаточностью или педиатрических кардиохирургических пациентов. Смотрите отдельные протоколы для специфических пациентов для более подробных руководств по антикоагуляции.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 2

А. Анализы крови до ECLS

Когда предполагается, что пациент является кандидатом на ECLS, то следует выполнить базовые лабораторные тесты, если позволяет время и артериальный/венозный доступ. Эти тесты могут включать свертывание цельной крови, ПВ/МНО, АЧТВ, фибриноген, D-димер, время активированного свертывания (ACT), активность антитромбина (ATIII) и тромбоэластографию (ТЭГ) или тромбоэластометрию (Rotem). Следует попытаться, если возможно, исправить значительную коагулопатию путем введения замороженной плазмы (СЗП), тромбоцитов, криопреципитата и витамина К. Коррекция уже существующей коагулопатии до начала ECLS может облегчить управление антикоагуляцией у пациента после начала введения нефракционированного гепарина (НФГ).

B. Начальное заполнение контура ECLS

Имеется множество различных комбинаций компонентов крови, используемых для первичного заполнения контура ECLS. Обычно для первичного заполнения контура используются эритроцитарная масса (ЭрМ) и свежезамороженная плазма (СЗП). Кроме того, могут быть добавлены 50-100 единиц гепарина на каждый пакет ЭрМ, используемый в первичном объеме. В случаях с более ургентным заполнением контура, таких как экстракорпоральная поддержка сердечнолегочной реанимации (ECPR), ECLS может быть начата с кристаллоидным первичным заполнением в ожидании совмещения продуктов крови; тем не менее, также может быть использована неотложная трансфузия несовмещенной ЭрМ. В такой ситуации могут быть введены СЗП (10-20 мл/кг) и тромбомасса (10-20 мл/кг), как только они будут доступны – еще до лабораторных данных, указывающих на необходимость переливания продуктов крови по протоколам.

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ)

НФГ является противотромботическим средством и наиболее широко используемым системным антикоагулянтом при проведении ECLS. Антикоагулянтный эффект НФГ опосредуется его взаимодействием с двумя эндогенными антикоагулянтами: антитромбином (ATIII) и ингибитором пути тканевого фактора (TFPI). НФГ является сложным гликозаминогликаном, который связывается с АТIIIчерез пентасахаридную последовательность, которая присутствует приблизительно только в одной трети молекул НФГ. После связывания, комплекс НФГ-АТIIIимеет усиленное ингибирующее действие на факторы свертывания крови в сравнении с одним АТIII(1). НФГ ингибирует тромбин после того, как он образован, но не предотвращает образование тромбина и не ингибирует тромбин, уже связанный с фибрином.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 3

1. Болюс гепарина

Пациенты, как правило, получают первоначальный болюс гепарина 50-100 ЕД/кг массы тела в момент катетеризации для ECLS, а затем введение НФГ продолжается в виде непрерывной инфузии в течение ЭКМО. Доза болюса может регулироваться на основании клинических факторов, таких как предшествующее кровотечение, недавно перенесенная операция или искусственное кровообращение (ИК), независимо был ли нейтрализован в какой-либо степени с помощью протамина гепарин, введенный во время ИК. В таких обстоятельствах ТЭГ, выполненная в операционной, или анализ анти-Ха активности вскоре после перевода в отделение интенсивной терапии после операции, могут быть полезны для определения степени остаточного эффекта НФГ.

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ

Когда измеренное ACT падает до 300 секунд или ниже, обычно начинается инфузия НФГ в дозе 7,5-20 ЕД/кг/час с более низким диапазоном доз у взрослых и высоким у педиатрических и неонатальных пациентов, если при этом нет обильного кровотечения. У пациентов, которые имеют значительное кровотечение, или непосредственно после операции на сердце, инфузия НФГ может быть начата не сразу. Терапевтическая антикоагуляция, классически определяемая диапазоном ACT 180-220 секунд, обычно достигается скоростью инфузии НФГ 20-50 ЕД/кг/час. Введение тромбомассы, увеличение диуреза или использование заместительной почечной терапии может привести к увеличению потребности в гепарине для поддержания целевого АСТ. В зависимости от других имеющихся изменений коагуляции, ACT может как недооценивать, так и переоценивать эффект гепарина у детей, что потенциально может вести либо к сверхтерапевтической антикоагуляции и кровотечению, либо субтерапевтической антикоагуляции и возможным тромбозам. В результате, некоторые центры ECLS для новорожденных/педиатрических пациентов используют минимальную дозировку НФГ 10-20 ЕД/кг/час и максимальную дозировку НФГ 40-50 ЕД/кг/час, несмотря на значение ACT.

3 Введение антитромбина

ATIIIсинтезируется в печени и является естественным ингибитором всех серинопротеаз (за исключением фактора VIIa и протеина С), и большинство его антикоагуляционных эффектов является результатом ингибирования тромбина и фактора Ха (1). Поскольку АТIIIв той или иной степени ингибирует большинство ферментов свертывания крови, он является важным эндогенным антикоагулянтом. Младенцы имеют низкую активность ATIIIпо сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. Оптимальная активность ATIIIдля пациента, получающего антикоагуляцию НФГ для ECLS, неизвестна. Тем не менее, у младенцев и детей с возрастающей потребностью в НФГ, с дозировкой >35-40 ЕД/кг/час и/или клинически субтерапевтической антикоагуляцией, приобретенный дефицит АТIIIможет быть фактором, способствующим гепаринрезистентности пациента. Если низкий уровень активности ATIIIподтвержден, может быть рассмотрена возможность введения АТIII. Концентраты ATIII(полученные из плазмы или рекомбинантные) доступны, и некоторые центры рутинно назначают введение ATIIIпри активности АТIII<30 до 80%, в то время как другие будут лечить низкую активность ATIIIтолько при наличии признаков уменьшения эффекта гепарина клинически или на основе низкого ACT, низкого уровня анти-Xa активности или минимального влияния НФГ на результаты ТЭГ с каолином и гепариназой (см дальнейшее обсуждение).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 4

В программах ECLS, где рутинно вводят АТIII как часть их протокола антикоагуляции, без учета других тестов эффекта НФГ, большинство целевых уровней варьируют от >50% до >100%. Некоторые программы рекомендуют >50% для всех пациентов, в то время как другие предпочитают >80% для новорожденных и >100% для младенцев и детей. Инфузия НФГ может быть снижена до введения концентрата ATIIIиз-за потенциального увеличения антикоагулянтного эффекта НФГ. Некоторые центры эмпирически назначают свежезамороженную плазму при подозреваемом или подтвержденном низком уровне ATIII, однако стандартными переливаниями только СЗП нелегко добиться адекватного уровня активности АТIIIу пациентов на ECLS из-за концентрации АТIIIв СЗП 1U/мл.

Недавнее многоцентровое исследование показало, что за последнее десятилетие значительно увеличилось использование концентрата АТIIIне по прямым показаниям (off-label), особенно у пациентов, получающих ECLS (2). Имеются лишь несколько параллельных исследований, подтверждающих его безопасность или эффективность, и, как результат, влияние трансфузии ATIIIна клинические исходы у критическибольных детей остается неясным. С другой стороны, многие ECLS центры не тестируют уровень активности АТIIIи не назначают концентрат АТIII.

D. Мониторинг терапии НФГ

Оценка коагуляции у больных в критическом состоянии является сложной задачей, и добавление экстракорпорального контура и антикоагулянтов значительно увеличивает степень этой сложности. В идеале, предпочтительно было бы измерить глобальную функцию свертывающей системы invivo, для наилучшей последующей терапии антикоагулянтами. В настоящее время существует ряд тестов, основанных на цельной крови и плазме, для оценки коагуляции invitro; однако у каждого имеются ограничения при использовании для контроля антикоагуляции при ECLS. Существенный недостаток всех анализов, обсуждаемых ниже, в том, что они не являются хорошо стандартизированными. Таким образом, значение анти-Ха (или ACT, или aPTT) измеренное в одной машине или в одной лаборатории, может существенно отличаться от результатов, полученных из того же образца в другой лаборатории. Использование только одного метода мониторинга активности НФГ вероятно больше не является приемлемой практикой ECLS. Тем не менее, использование множества тестов терапии НФГ несколько раз в день, возможно, не имеет необходимости, и будет очень запутанным для членов команды ECLS. В конечном счете, каждая программа ECLS должна выработать свой подход к мониторингу антикоагулянтного эффекта НФГ, который наилучшим образом работает для их пациентов в их центре.

1 Время активированного свертывания (ACT)

ACT использовалось в течение многих десятилетий для контроля терапии НФГ при экстракорпоральных методах и остается наиболее часто используемым тестом при ECLS, диктующим дозировку НФГ (3). ACT – методтестированияцельнойкрови, вкотором

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 5

кровь смешивается с активатором (целит, каолин, стеклянные бусины и т.д.), чтобы выполнить глобальную функциональную проверку гемостаза, включающую важные эффекты эритроцитов и тромбоцитов. Результаты ACT могут зависеть от иных, чем НФГ, факторов, включая анемию, гипофибриногенемию, тромбоцитопению и другие дефициты факторов свертывания, но которые, как мы надеемся, дают точное отражение общего антикоагулянтного статуса пациента. ACT обладает низкой стоимостью и доступна 24 часа в сутки в большинстве центров. Гипотермия и гемодилюция также могут повлиять на результат ACT, и было доказано, что различные устройства для измерения ACT получают различные результаты (4). Из-за некоторых потенциальных недостатков НФГ и только лишь АСТ возможно полезно дополнять время от времени регулярные измерения ACT цельной крови более сложными тестами антикоагуляции, обсуждаемыми ниже.

2. Уровни активности анти-фактора Ха (анти-Ха)

Оптимальный эффект концентрации НФГ для обеспечения адекватной антикоагуляции с отсутствием кровотечения не был определен в надлежащих исследованиях. Измерение ex-vivoконцентрации НФГ путем титрования протамином является надежным и воспроизводимым, но не так легко доступным или легко автоматизированным. Вне применения ECLS, многие клиники используют анализ активности анти-фактора Ха (анти-Ха) в качестве золотого стандарта для контроля и настройки терапии НФГ и низкомолекулярным гепарином (НМГ) (5). Анти-Ха анализ не является измерением концентрации НФГ, а измерением эффекта НФГ, основанным на способности НФГ катализировать ингибирование фактора Ха антитромбином. В отличие от ACT и АЧТВ, анализ анти-Ха специфичен для антикоагулянтного эффекта НФГ и не зависит от коагулопатии, тромбоцитопении или дилюции. В то же время некоторые лаборатории добавляют экзогенный AT в их анализы анти-Ха, а другие нет, и это может оказывать сильное влияние на результаты. Анализ Анти-Ха без добавления экзогенного AT предпочтительнее, так как результат зависит от активности ATIIIпациента invivo. Поскольку анализы анти-Ха требуют AT для определения результата, то важно установить дефицит АТIII, когда концентрация анти-Xa не увеличивается с увеличением дозы НФГ. Кроме того, на большинство колориметрических наборов для анализа анти-Xa влияют гиперлипидемия, гипербилирубинемия и высокий свободный гемоглобин в плазме (гемолиз), которые могут возникнуть у критически больных и пациентов на ECLS и, в конечном счете, привести к ложным низким уровням анти-Ха (6).

Ряд исследований у больных на ECLS показали превосходную корреляцию анализа анти-Ха и дозы НФГ и плохую корреляцию анализа анти-Ха и АСТ (4, 7, 8). Анти-Ха приблизительно оценивает влияние НФГ влияние на гемостаз. Так как существуют и другие факторы глобального гемостаза, чем формирование фибрина, измерение анти-Ха может время от времени вводить в заблуждение. Несмотря на это беспокойство, регуляция антикоагуляции по анализам анти-Ха растет и может обеспечить значительные преимущества по сравнению с другими методами. Большинство ELSO центров, которые используют анализ анти-Ха как часть их протокола антикоагуляции, используют целевые уровни 0,3-0,7 МЕ/мл (3).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 6

Тем не менее, анти-Xa наборы также различаются по своей чувствительности к НФГ и подвержены значительным проблемам, связанными со стандартизацией анализов. Таким образом, принятие одного диапазона анти-Xa для всех анализов может привести к противоречивым результатам терапии в разных центрах. Некоторые ECLS центры рекомендуют ежедневное установление целевых терапевтических диапазонов АСТ, основанных на анализах уровней активности анти-Ха и ATIIIв течение более чем десяти лет (7,9). Эта практика стала более распространенной только недавно, поскольку все больше центров получают опыт работы с использованием мониторинга анти-Xa (3). Анти-Ха активность может измеряться более часто, если есть клинические признаки кровотечения или тромбоза.

3 Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

АЧТВ является тестом на основе плазмы, в котором используются активатор (силикагель, эллаговая кислота), кальций и фосфолипиды, чтобы измерить время образования фибрина в отсутствие клеточных компонентов. Каждая лаборатория, каждый центр должны установить терапевтический диапазон для результатов АЧТВ, чтобы компенсировать вариабельность ответа АЧТВ реагентов на НФГ (10). АЧТВ может быть полезным тестом у взрослых, где используются умеренные дозы НФГ, и многие программы ECLS для взрослых используют АЧТВ вместо АСТ для контроля и регуляции терапии НФГ. Младенцы имеют удлиненные базовые значения АЧТВ и, в результате, было решено, что АЧТВ будет менее надежным для регуляции терапии НФГ в детской популяции. В настоящее время доступны устройства, которые обеспечивают прикроватные результаты АРТТ; одно из таких устройств, как было показано, хорошо коррелирует с анализами активности анти-Ха у педиатрических пациентов при катетеризации сердца (11). Недавнее исследование у педиатрических больных на ECLS показало, что АЧТВ (клиническая лаборатория и прикроватные устройства) коррелирует с дозой НФГ лучше, чем ACT, и, как ожидалось, корреляция АЧТВ и дозы НФГ улучшается с увеличением возраста пациентов (12).

4 Тромбоэластография (ТЭГ) и Thromboelastometry (Rotem)

Тромбоэластограмма (TEG®) – тест цельной крови у кровати пациента, который показывает вязко-эластические свойства формирования сгустка и измеряет целостность каскада коагуляции с момента образования фибрина до лизиса сгустка, включая вклад тромбоцитов. TEG®/Rotem дает информацию, относящуюся к нескольким фазам свертывания в цельной крови, что крайне полезно для пациентов на ECLS, так как у них может быть больше чем одна причина нарушений свертываемости крови (13). Парные тесты TEG®/Rotem с и без добавления гепариназы (kTEG/hTEG или APTEM/HEPTEM) позволяют оценить коагуляцию в присутствии НФГ. В результате, ответ на НФГ может быть оценен с TEG®/Rotem путем изучения разницы в R или КТ-времени между тестами с и без гепариназы, что может быть полезно, когда есть сомнения в гепаринорезистентности (уровень ACT противоречит анализам анти-Ха). Некоторые центры предпочитают инфузию ATIIIна основе оценки этих параметров, а не только на уровне активности АТIII. Используя TEG®, также возможно оценить степень ингибирования тромбоцитов с помощью арахидоновой кислоты и аденозиндифосфата.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 7

Дополнительные применения TEG®/Rotem включают специфический анализ функции фибриногена, что может указывать на необходимость введения фибриногена (криопреципитата или концентрата фибриногена) у пациентов с активным кровотечением. TEG®/Rotem может также оценить гиперфибринолиз и, в результате, дифференцировать ранний ДВС (короткое время образования фибрина, повышенная прочность сгустка с увеличением процента лизиса) и первичный гиперфибринолиз (сниженная прочность сгустка с увеличением процента лизиса). Это потенциально очень важное применение TEG®/Rotem, потому что основным лечением раннего ДВС является увеличение НФГ, а первичного фибринолиза – антифибринолитики, такие как транексамовая кислота.

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов

1. Прямые ингибиторы тромбина (DTI)

Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ) представляют собой относительно новый класс антикоагулянтов короткого действия, которые связываются непосредственно с активными центрами тромбина, и демонстрируют более предсказуемую фармакокинетику и большее снижение генерации тромбина, по сравнению с НФГ. Эти новые антикоагулянты имеют несколько теоретических преимуществ над НФГ, особенно у детей (14). Во-первых, ПИТ ингибируют тромбин непосредственно, независимо от ATIII, что делает их более надежными у пациентов с низкой или колеблющейся активностью АТ. Во-вторых, ПИТ не связываются с другими белками плазмы или клеточными элементами и, в результате, не склонны к ежедневным колебаниям из-за изменения состава плазмы или количества клеток крови. Поэтому ПИТ могут обеспечить более предсказуемый режим дозирования, ведущий к постоянному антикоагулянтному эффекту с меньшим кровотечением в сравнении с НФГ, что делает их полезными при ECLS. В-третьих, ПИТ ингибируют тромбин как связанный со сгустком, так и циркулирующий, что может вести к повышению эффективности. Наконец, ПИТ не вызывают иммунную тромбоцитопению, такую как гепарининдуцированную тромбоцитопению (HIT). По причинам, рассмотренным выше, в ближайшие годы ожидается растущий клинический опыт с использованием ПИТ при ECLS.

Одной из возможных проблем, которая потенциально ограничивает использование ПИТ, но больше при искусственном кровообращении (ИК), чем при ЭКМО, является отсутствие фармакологического антидота, такого как протамин в случае НФГ. Однако, в отличие от ИК, необходимость обратить вспять антикоагуляцию при ECLS встречается редко. При необходимости, в случае сильного кровотечения, введение ПИТ может быть уменьшено или прекращено, учитывая их относительно короткие периоды полувыведения. Три синтетических ПИТ – аргатробан, бивалирудин и лепирудин – были использованы при ИК, ECLS и VAD; однако, в настоящее время наличие лепирудина ограничено. Использование аргатробана наиболее часто приводится в литературе при ECLS. Инфузия аргатробана начинается с 0,5-1 мкг/кг/мин и регулируется для поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базовых уровней, также может, если имеется, использоваться уровень анти-IIa (15). Также описано добавление аргатробана в первичное заполнение контура ECLSи введение начального болюса перед началом непрерывной инфузии (16). Опубликованные дозы бивалирудина, используемые в педиатрической ECLS, включают начальный болюс 0,05-0,5 мг/кг с последующей скоростью инфузии 0,03-0,1 мг/кг/ч, которую в дальнейшем подстраивают до поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базового значения или в пределах определенных врачом (17, 18).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 8

Снижение дозы может быть необходимо в соответствии с более длительным временем ECLSи использованием непрерывной почечнозаместительной терапии. При использовании любых антикоагулянтов следует иметь в виду потенциальное кровотечение.

2.Новые пероральные антикоагулянты

Прямые ингибиторы фактора Xa («xabans») представляют собой новый класс антикоагулянтов, которые непосредственно ингибируют фактор Х без использования ATIIIв качестве посредника. Только один препарат – ривароксабан (Xeralto®) – имеется на рынке, но еще несколько, как ожидается, будут утверждены в ближайшие годы. Доклинические данные показали, что Rivaroxaban влияет на образование тромбина в крови пуповины в дозах, аналогичных используемых у взрослых (19), что предполагает, что его дозирование может быть у новорожденных более простым, чем дозирование НФГ. Ряд пероральных ингибиторов фактора IIa, включая дабигатран и апиксабан, также находятся на доклинических испытаниях. Тем не менее, их энтеральное введение и недостаточность педиатрических исследований, скорее всего, ограничит их использование в педиатрической ECLS в обозримом будущем.

3. Ингибитор Factor-XIIa

Использование антител к фактору-XIIa в качестве антикоагулянта для введения при ECLS в исследовании на животных сравнивалось с НФГ. Антитела к фактору XIIa предотвращали отложение фибрина и развитие тромбов так же эффективно, как НФГ. Тем не менее, в отличие от НФГ, терапия антителами не ухудшала гемостатический потенциал, а также не увеличивала кровотечение из ран (20).

4. Контуры, выделяющие NO и другие соединения

Идеальная стратегия антикоагуляции для ECLS – изменить экстракорпоральный контур, чтобы сделать его таким же нетромбогенным, как сосудистый эндотелий.

Среди прочего, эндотелиальные клетки продуцируют простациклин и оксид азота (NO), которые, ингибируя тромбининдуцированную адгезию и активацию тромбоцитов, являются способом поддержания текучести крови. Было показано, что они оба – простациклин и NO – экзогенно добавленные для ингибирования взаимодействия между тромбоцитами и экстракорпоральной поверхностью в экстракорпоральный контур вместе с НФГ, уменьшали активацию и потребление тромбоцитов (21). NO и создание NO высвобождающих полимеров успешно продемонстрированы в модели ВВ ЭКМО на кроликах (42). MAHAMA/NO было первым соединением, инкорпорированным в полимерную матрицу, добавленную в экстракорпоральный контур, которое после контакта с кровью локально выделяло NO на его поверхности без системной гепаринизации. В покрытых MAHAMA/NO контурах значительно уменьшилось потребление тромбоцитов по сравнению с обеими гепаринизированной и негепаринизированной контрольными группами (22).

F. Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 9

1 Определение пороговых значений кровотечения в различных группах пациентов

Массивное кровотечение определяется как клинически явное кровотечение, связанное с падением гемоглобина (Нв), по меньшей мере, на 20 г/л в течение 24 часов, или кровотечение больше чем 20 мл/кг в течение 24 часов, или потребовавшее переливания более 10 мл/кг эрмассы за тот же период времени. Так же должно рассматриваться как массивное кровотечение забрюшинное, легочное, затрагивающее центральную нервную систему или требующее хирургического вмешательства. Небольшим кровотечением должно считаться кровотечение менее 20 мл/кг/день и требующее трансфузии эрмассы менее 10 мл/кг. Это важно, потому что геморрагические осложнения и потребность в больших объемах переливания эритроцитов связаны с повышенной летальностью в обеих сердечной и несердечной ECLS (23, 24).

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови

В большинстве центров в настоящее время протоколы переливания продуктов крови базируются не на доказательной основе, а скорее на основании клинического опыта, исторической литературы и клинических руководств. Пороги для переливания эрмассы варьируются от центра к центру и от типа пациентов, но, как правило, определяются необходимостью замещения любой потери крови и поддержания близким к норме либо нормальным гематокрита (> 35-40%), хотя многие центры ECLS поддерживают низкие пороги гематокрита для гемотрансфузии. PT/INR обычно не увеличены на НФГ и могут являться адекватной оценкой внешнего пути коагуляции. СЗП может вводиться порциями по 10 мл/кг в случае необходимости: если INR>1,5-2,0 и/или имеется значительное кровотечение. СЗП также может использоваться в целях повышения активности ATIII, когда имеется резистентность к гепарину, но предпочтительным является введение концентрата АТ. Криопреципитат может использоваться, если уровень фибриногена <1,0-1,5 г/л. Частые переливания тромбоцитов 10 мл/кг используются для поддержания количества тромбоцитов >100000 клеток/мм3, особенно у новорожденных. Порог для переливания тромбоцитов может быть снижен у более старших пациентов с низким риском внутричерепного кровоизлияния, а также у стабильных пациентов на ECLS. Кроме того, возможна значительная дисфункция тромбоцитов, несмотря на регулярные переливания тромбоцитов; для измерения активности и агрегации тромбоцитов могут быть выполнены тесты функции тромбоцитов. Для пациентов с массивным, угрожающим жизни кровотечением целесообразно использовать агрессивный протокол трансфузии. Для центров с возможностью трансфузии цельной крови, ее можно рассматривать для пациентов с массивным кровотечением в агрессивном протоколе трансфузии.

3 Антифибринолитическая терапия

Антифибринолитические препараты, такие как аминокапроновая кислота (Amicar) и транексамовая кислота (TXA), являются ингибиторами фибринолиза и успешно используются для лечения существенного хирургического кровотечения. Было показано, что Amicar снижает количество хирургического кровотечения у пациентов на ECLS, особенно у кардиохирургических больных, в то время как ТХА снижает послеоперационную кровопотерю, связанной с хирургией врожденной диафрагмальной грыжи (CDH) на ECLS. Впоследствии, какаминокапроноваякислота, таки

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 10

ТХА стали использоваться во многих центрах в попытке уменьшить или предотвратить геморрагические осложнения у пациентов на ECLS, имеющих хирургические операции (25, 26). Тесты TEG®/Rotem могут использоваться для определения существования повышенного фибринолиза как показания для антифибринолитической терапии. TEG®/Rotem также может быть использован для определения противопоказания к антифибринолитической терапии, если пациент имеет гиперкоагуляционный статус, такой как ДВС, когда увеличивается образование фибрина и прочность сгустка, несмотря на активное кровотечение.

4. Рекомбинантный активированный фактор VII (rVIIa) и концентраты комплекса протромбина

Есть несколько сообщений, и у детей и у взрослых, об использования рекомбинантного активированного фактора VII (rFVIIa) для рефракторного кровотечения во время ECLS, несмотря на трансфузию тромбоцитов и коррекцию всех других дефицитов факторов свертывания (27, 28). rFVIIa усиливает образование тромбина и вводится в дозах 40-90 мкг/кг. Во множественных случаях после лечения rFVIIa у пациентов имелось значительное снижение объема кровопотери по дренажам из плевральной полости и уменьшение потребности в трансфузии эрмассы. Тем не менее, имеется несколько случаев сообщений о фатальном тромбозе после введения rFVIIa на ECLS, так что он должен использоваться с особой осторожностью. Поэтому, некоторые центры вводят более низкие дозы rFVIIa (25-50 мкг/кг), и, если требуется больше, чем одна доза, она не вводится чаще, чем через каждые 2-4 часа.

Некоторые центры считают риск значительного тромбоза слишком опасным и не используют rFVIIa, особенно для пациентов на ECLS. Вместо этого некоторые центры предпочитают назначать концентраты протромбинового комплекса (PCC), которые содержат факторы II, VII, IX и X (неактивированные, поэтому потенциально меньше риск тромбоза), а некоторые из них дополнительно содержат протеины C и S. Чтобы корректировать длительные PT и АЧТВ у больных на ЭКМО с активным кровотечением, можно ввести PCC 25-50 международных единиц/кг. Их можно вводить вместе с СЗП, чтобы восполнить фактор VII при использовании 3-хфакторного PCC, но следует избегать при наличии ДВС, и следует пытаться сохранять на нормальном уровне активность АТ.

5 Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре

Тромбозы в контуре ECLS, скорее всего, происходят в периоды низкой объемной скорости или ненадлежащей по различным причинам антикоагуляции. Регистр ELSO демонстрирует, что значительные сгустки в контуре или компонентах, требующие замены контура или отдельных компонентов ECLS, происходят у 20% пациентов (29). Сгустки могут быть найдены в любой точке контура, особенно в местах застоя или турбулентного потока, и являются более распространенными на венозной (до оксигенатора) стороне контура, а не на артериальной (после оксигенатора). Образование обширного сгустка, особенно если он связан со значительным гемолизом, может потребовать замены всего контура. Большинство из этих тромботических осложнений происходили с классическим контуром ECLS.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 11

Хотя некоторые тромбозы могут быть большими и клинически очевидными, многие тромботические события, скорее всего, не отмечаются, потому что они являются субклиническими или скрытыми. В одноцентровой серии взрослых посткардиотомных пациентов на ECLS, аутопсия выполнялась у 50% умерших больных, и 75% из них имели клинически нераспознанные послеоперационные тромбоэмболические осложнения, которые включали венозные тромбозы, системную тромбоэмболию, инфаркт мозга и ишемию кишечника (30). Кроме того, чем дольше была продолжительность ECLS, тем более вероятны были тромбоэмболические осложнения. Аналогичная серия аутопсий 29 детей, опубликованная недавно, показала, что у 69% имелись свидетельства системных тромбозов, при этом тромбозы значительно чаще были у детей с врожденным пороком сердца (31). Новые схемы ЭКМО, обсуждаемые ниже, имеют гораздо меньшую частоту тромбозов контура.

6.Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT)

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) является заболеванием, характеризующимся тромбоцитопенией и, как это ни парадоксально, повышенным риском тромбоза. Ее часто подозревают в связи с повсеместным использованием гепарина и высокой частотой тромбоцитопении у критических пациентов, но истинная заболеваемость HIT у пациентов в ОРИТ оценивается лишь в 0,3-0,6% (32). Лабораторные тесты для HIT нечувствительны и/или технически трудны, так что предтестовая вероятность HIT должна быть высокой, прежде чем заказывать любой анализ крови. Были предложены несколько систем оценки для определения дотестовой вероятности, но наиболее изученным является "4Ts" (32).

Большинство лабораторий больниц предлагают тест ELISA на основе иммуноферментного анализа, который проверяет наличие любого антитела к конъюгату гепарин-тромбоцитарный фактор 4 (PF4). Тем не менее, лишь только подгруппа активированных гепарин-PF4 антител вызывают HIT, следовательно, этот тест является очень чувствительным, но не очень специфичным, и мы рискуем отменить гепарин пациентам, которые могли бы безопасно его получать. Каждая лаборатория может улучшить специфичность за счет чувствительности (или наоборот), поэтому важно знать силы и ограничения для анализа, используемого в конкретной лаборатории.

Функциональные тесты, такие как высвобождение серотонина или анализ гепарин-индуцированных тромбоцитов, имеют одновременно высокую чувствительность и специфичность. Тем не менее, они технически трудно выполнимы, и поэтому проводятся только в горстке центров в мире. Эти подтверждающие тесты должны выполняться, если имеются высокая предтестовая вероятность, положительный иммуноферментный тест, и если пациент, вероятно, нуждается в гепарине в будущем.

G. Компоненты контура

Системы ECLS ведут к взаимодействию крови с большой площадью поверхности из искусственных биоматериалов. Контакт с синтетической, не-эндотелиальной поверхностью, напряжение сдвига, турбулентность, кавитация и осмотические силы непосредственно повреждают кровь.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 12

Новейшие контуры и компоненты ECLS, с покрытой гепарином или иными веществами поверхностью, могут позволить минимум или отсутствие терапии НФГ в течение от нескольких часов до нескольких дней в целях уменьшения или остановки кровотечения у пациентов; особенно после операций на сердце с ИК или других хирургических манипуляций.

1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами

Многие центры используют контуры, покрытые гепарином или иными веществами, в попытке сделать их более биосовместимыми и ограничить или устранить необходимость в антикоагулянтах во время ИК и ECLS. Тем не менее, полезные эффекты покрытых контуров могут быть измерены в течение часов и будут слишком недолгими, чтобы быть полезными в течение ECLS, которая может длиться в течение нескольких дней или недель. Хотя выгода от гепаринового или иного покрытия поверхности контура может заключаться в способствовании отложенного старта антикоагуляции при начале ECLS, особенно, когда имеются проблемы с кровотечением, такие как сразу после операции или после ECPR.

1. Насосы и оксигенаторы

Традиционные роликовые и центробежные насосы, используемые для ECLS, могут вызывать значительный гемолиз; однако, с улучшением технологии, становится меньше проблем с новыми центробежными насосными системами. Ряд исследований показали снижение осложнений, связанных с контуром, и гемолиза при сравнении использования новых центробежных насосов с роликовыми насосами либо традиционными центробежными насосами (33, 34). Мембранный оксигенатор и трубки шунта являются наиболее часто описываемыми местами для образования сгустка, хотя есть надежда, что это будет значительно уменьшаться с новым оборудованием для ECLS (оксигенаторы, насосы, контуры), доступным сейчас. Опыт использования оксигенаторов с полиметилпентеном (PMP) показал, что они являются надежными и долговечными, с ограниченным усилением воспалительной реакции и снижением потребности в трансфузиях, что делает эти оксигенаторы хорошо подходящими для долгосрочного использования при ECLS (35).

H. Резюме

Проведение и мониторинг антитромботической терапии для ECLS может быть сложной задачей. В идеале, функция тромбоцитов и активация гемостаза должны быть ингибированы, чтобы минимизировать образование тромбов внутри контура ECLS и в пациенте, при сохранении эндогенной прокоагулянтной активности для предотвращения геморрагических осложнений. НФГ остается наиболее широко используемым антитромботическим агентом, применяемым для ECLS; тем не менее, существует ряд тестов коагуляции на основе цельной крови и плазмы, которые могут более точно оценить антикоагулянтный эффект НФГ. Каждой программе ECLS придется разработать способ мониторинга антикоагулянтного эффекта НФГ, который лучше работает для их пациентов в их центре. Хорошо, что новые контуры и компоненты ECLS приводят к меньшим тромбозам, гемолизу и другими осложнениям, связанными с контуром, по сравнению с традиционным оборудованием для ECLS. В конечном счете, это

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 13

упростит и улучшит применение ECLS, что приведет к уменьшению связанных с ECLS осложнений и улучшению результатов лечения пациентов.

Для более детального рассмотрения антикоагулянтов и кровотечения во время ECLS смотрите главу в недавно опубликованном руководстве ELSO (36). Пожалуйста, также смотрите отдельные протоколы антикоагуляции для специфических пациентов для более подробных ориентированных на пациентов руководств по антикоагуляции.

1. Авторы руководства по антикоагуляции ELSO

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong and M. Patricia Massicotte.

 © 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 14

J. Ссылки

1.Pratt C, Church F. Antithrombin: structure and function. Semin Hematol.1991;28:3-9.

2.Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Antithrombin ConcentrateUse In Children: A Multicenter Cohort Study. J Pediatr. 2013.

3.Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Variability in AnticoagulationManagement of Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: An International Survey. Pediatr Crit Care Med. 2013;

4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Assessing heparin dosing inneonates on venoarterial ECMO. ASAIO J 2007; 53:111-114.

5.Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular- weight heparin. Chest.2004;126:188S- 203S

6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Anticoagulation Monitoring During ECMO: IsAnti-Factor Xa Assay (Heparin Level) a Better Test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15:178-179.

7.Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Activation of the clotting system duringextracorporeal membrane oxygenation in term newborn infants. J Pediatr. 1996;129:264- 268.

8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Anticoagulation Monitoring duringPediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation. ASAIO 2013;59:63-8.

9.Muntean W. Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membraneoxygenation. Artificial Organs. 1999;23:979-983.

10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Establishing a therapeuticrange for heparin therapy. Ann Intern Med. 1993;119:104-109.

11.Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Monitoring unfractionated heparin inpediatric patients having pediatric cardiac catheterization or cardiac surgery. J Thromb Thrombolysis 2010;29:429-436.

12.Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Activated partial thromboplastin time isbeter trending tool in pediatric extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2012;13

13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et al. Correlation of thromboelastography with standard tests of anticoagulation in paediatric patients receiving extracorporeal life support. Thrombosis Research. 2010;125:387-392.

14. Young G. New Anticoagulants in Children. Hematology. 2008:245-250.

15. Chan V, Monagle P, Massicotte P, and Chan A. Novel pediatric anticoagulants: a review of the current literature. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:144-151.

16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban therapy in pediatric patients requiring nonheparin anticoagulation: an open-label, safety, efficacy, and pharmacokinetic study. Pediatr Blood Cancer. 2011:56:1103-9.

17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Bivalirudin-based vs. conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2011:15

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 15

18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Bivalirudin in pediatric patients maintained on extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med. 2013 May;14(4):e182-8.

19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Effect of rivaroxaban, in contrast to heparin, is similar in neonatal and adult plasma. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Oct;22(7):588-92.

20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et al. A Factor XIIa Inhibitory Antibody Provides Thromboprotection in Extracorporeal Circulation Without Increasing Bleeding Risk. 2014 Feb;222(6).

21. Jacobson J. Nitric oxide: platelet protectant properties during cardiopulmonary bypass/ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002;34:144-147.

22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Reduced platelet activation and thrombosis in extracorporeal circuits coated with nitric oxide release polymers. Crit Care Med. 2000;28:915-920

23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy patients: factors influencing outcome.Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:330-336

24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Red Blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2012

25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Impact of Amicar on hemorrhagic complications of ECMO: A ten year review. J Pediatr Surg. 2003; 38:1212-1216.

26. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Surgical repair of congenital diaphragmatic hernia during extracorporeal membrane oxygenation: hemorrhagic complications and the effect of tranexamic acid. J Pediatr Surg. 1997; 32:594-599.

27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Activated recombinant factor VII for refractory bleeding during extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Recombinant factor VIIa for uncontrollable bleeding in patients with extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care 2013; 17

29. Extracorporeal Life Support Organization. Registry Report. Ann Arbor: University of Michigan; January 2013.

30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29:1121-1131.

31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratory and clinical predictors of thrombosis and hemorrhage in pediatric ECMO nonsurvivors. Pediatr Dev Pathol. 2001;

32. Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia: an integrated approach. Semin Thromb Hemost. 2014 Feb;40(1):106-14.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), Ann Arbor, MI, USA                                  стр. 16

33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al: Hemolysis during cardiac extracorporeal membrane oxygenation: A case control comparison of roller umps and centrifugal pumps in a pediatric population. ASAIO J 2011;57:456-461.

34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei, et al: Clinical Evaluation of Two Different ECMO Systems: A Single Center Report. Artif Organs 2011;35:733-737.

35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Early experience with a polymethyl pentene oxygenator for adult extracorporeal life support. ASAIO J 2002; 48(5):480-2.

36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Anticoagulation and Bleeding in ECLS. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, Fourth Edition. ELSO 2012, Ann Arboк

Источник: https://xn--j1aeg1d.xn--p1ai/rekomendatsii/antikoagulyantnaya-terapiya

Рекомендации по применению ЭКМО при СЛР

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)
Организация Экстракорпоральной Поддержки Жизни (ELSO)
Guidelines for ECPR Cases
Руководство для ЭСЛР

Введение
Это руководство для ЭСЛР является дополнением к «Общему руководству ELSO для ECLS», в котором описывается длительная экстракорпоральная поддержка жизни (ECLS, ЭКМО). В данном дополнении детально рассматривается только ЭСЛР.
В данном руководстве описывается длительная экстракорпоральная поддержка жизни (ECLS, ECMO). В данном руководстве описывается полезная и безопасная практика, которая не обязательно является согласованными рекомендациями. Данное руководство не предназначено в качестве стандарта лечения и регулярно пересматривается по мере поступления новой информации, устройств, лекарств и методов.
Обоснование и ссылки на это руководство приведены в изданной ELSO «ECMO: Экстракорпоральная сердечно-легочная поддержка в интенсивной терапии (Красная книга)». Данные рекомендации описывают технологии и ведение пациентов на ЭКМО. Другие не менее важные вопросы, такие как персонал, обучение, аттестация, ресурсы, контроль, отчетность и обеспечение качества, рассматриваются в других документах ELSO или зависят от политики конкретного учреждения

ELSO ECPR Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013 Стр. 1

СОДЕРЖАНИЕ
I. Состояние пациента
A Показания
II. Сосудистый доступ
A. Места канюляции
III. Ведение на ЭКМО
IV. Отключение

ELSO ECPR Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013 Стр. 2

ЭСЛР
I. Состояние пациента:
A Показания
Руководство AHA (American Heart Association) по СЛР рекомендует рассмотреть ECMO, чтобы помочь сердечно-легочной реанимации у пациентов с легкообратимой причиной остановки и качественной СЛР.
Противопоказания:
Все противопоказания к использованию ЭКМО (например, гестационный возраст <34 недель) должны применяться и для ЭСЛР.
Указание не реанимировать (DNR)
Бесполезность: неудачная СЛР (без возврата спонтанного кровообращения) в течение 5-30 минут. ЭСЛР может быть показана при длительной СЛР, если подтверждены хорошая перфузия и метаболическая поддержка.
II Сосудистый доступ
A. Место канюляции
По решению хирургической команды используется трансторакальный доступ (у пациентов с недавней стернотомией) или периферический. Чрескожная канюляция сосудов для ЭСЛР рекомендуется только в том случае, если сосудистый доступ существует до СЛР, и должна выполняться только опытными специалистами с хорошим навыком сосудистого доступа. Чрескожная канюляция может выполняться у пациентов > 15 кг. Канюляция в специализированных местах, таких как лаборатория катетеризации сердца или отделение интервенционной радиологии, где возможна непосредственная визуализация установки этих канюль, является идеальной, но не обязательной.
III: Ведение ECLS
A. Начало ЭКМО: после канюляции управление системой ЭКМО должно осуществляться как и при всех других применениях ECMO. Поскольку ЭСЛР требует быстрой канюляции и начала ЭКМО, правильное соединение артериальных и венозных канюль с соответствующими магистралями должно тщательно проверяться до начала ЭКМО.
B. Ведение пациентов на ECMO: защита ЦНС во время и после СЛР имеет решающее значение. Методы, которые, как известно, улучшают выживаемость и результаты ЦНС после СЛР:
1. Общая гипотермия тела должна быть включена в лечение. Охлаждение должно достигаться путем помещения льда на голову во время СЛР и продолжаться в течение 48 - 72 часа после канюляции для ЭКМО.
2. Неврологические обследования должны проводиться совместно с неврологом после достижения гемодинамической стабильности и прекращения введения миорелаксантов.
ELSO ECPR Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013 Стр. 3
C. Лечение перегрузки левых отделов: оценка гипертензии в ЛП должна проводиться сразу после помещения пациента на ЭКМО. Следует рассмотреть декомпрессию ЛП, если предполагается, что давление в предсердии повышено.
D. Диагностика. Диагностические процедуры, включая эхо, катетеризацию сердца или другие исследования, должны проводиться после обеспечения стабильных скорости ЭКМО и перфузии пациента для оценки причины остановки сердца, если это не смогли определить сразу.
IV Отключение
Отключение ЭКМО должно проводиться после восстановления сердечно-респираторной системы и согласно протоколу конкретного учреждения. Должны применяться программы долгосрочного отслеживания результатов, основанные на оценке неврологии и развития в педиатрии.

ELSO ECPR Supplement to the ELSO General Guidelines Version 1.3 December 2013 Стр. 4

Источник: https://xn--j1aeg1d.xn--p1ai/rekomendatsii/ekmo-pri-slr

Общие рекомендации по применению ЭКМО

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

General Guidelines for all ECLS Cases

Основные рекомендации для всех случаев ЭКМО

Введение:

Это руководство описывает продленную экстракорпоральную поддержку жизни (ECLS), в отечественной литературе чаще встречается термин экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), эти термины обозначают одну и ту же технологию. Эти общие рекомендации содержат базовые принципы, применимые и в рекомендациях для специфических категорий пациентов. Вы найдете рекомендации, которые могут быть полезными для уменьшения рисков, связанных с клинической практикой, в то же время они не являются согласительными. Эти принципы не предназначены в качестве абсолютного стандарта медицинской помощи. К тому же, по мере поступления новой информации относительно доступных материалов, оборудования, медикаментов, данные рекомендации пересматриваются через регулярные промежутки времени.

Базовые знания и ссылки для этих рекомендаций вы можете найти в учебнике «ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Intensive Care», так называемая (Красная книга), опубликованном при поддержке международной организации ELSO. Это принципы осуществления технологии и ведения пациента на ЭКМО. Не менее важные вопросы, такие как обучения и аттестации персонала, оценка ресурсов, контроль качества - рассматриваются в других документах, рекомендованных ELSO и специализированными центрами.

ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support

Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.3 November 2013

Ann Arbor, MI, USA

www.elsonet.org

I. Пациент:

A. Показания.

Острая тяжелая сердечная или дыхательная недостаточность с высоким риском летального исхода, несмотря на стандартную терапию, проводимую в полном объеме. ЭКМО рекомендуется при уровне летальности 50% и абсолютно показано при 80%. Тяжесть заболевания и риски летального исхода определяются как можно более точно, учитывая возраст пациента и степень его органной дисфункции.

Смотри специальные протоколы для детализации.

B. Противопоказания. Большинство противопоказаний относительны, связаны с соотношением риска от постановки ЭКМО (включая трату ресурсов, которые могли бы понадобится другим пациентам) и потенциальной пользы. Основными противопоказаниями являются: 1) условия несовместимые с дальнейшей нормальной жизнью пациента; 2) преморбидный фон неизлечимых заболеваний (ЦНС, онкология с множественными метастазами, риск большого кровотечения связанный с нарушениями в системе гемостаза); 3) возраст и размеры пациента; 4) тщетность, слишком длительное наличие патологического процесса, с длительным проведением традиционной терапии или наличие фатального заболевания. Смотри специальные протоколы для детализации.

C. Пациенты со специфическими условиями. Смотри специальные протоколы.

II. Экстракорпоральный контур.

A. Критерии выбора компонентов контура.

Выбирается необходимый контур, способный обеспечить полную поддержку пациента, за исключением клинических случаев, требующих частичной поддержки (к примеру удаление СО2 при бронхиальной астме).

1. Кровяной поток при кардиологической поддержке.

Доступ всегда веноартериальный. Контур должен обеспечивать поток крови 3 л/м2/мин (в неонатологии 100 см3/кг/мин; в педиатрии 80 см 3/кг/мин; у взрослых 60 см3/кг/мин). Наилучшим показателем адекватной системной перфузии является показатель венозной сатурации более 70%. Достижение необходимого объема определяется сосудистым доступом, сопротивлением дренажной магистрали, включая канюли и свойствами насоса.

2. Поток крови и газообмен при респираторной патологии (вено-артериальное VA или вено-венозное VV).

Оксигенатор и поток крови должны обеспечивать необходимую доставку кислорода и удаление СО2 по крайней мере для обеспечения нормального метаболизма пациента (т.е. доставка кислорода должна соответствовать 6 мл/кг/мин для новорожденных; 4-5 мл/кг/мин в педиатрии; 3 мл/кг/мин у взрослых). Эти показатели обычно приравниваются при VV потоке к 120 мл/кг/мин в неонатологии и снижаются до 60-80 мл/кг/мин у взрослых. Доставка кислорода определяется потоком крови, концентрацией гемоглобина, сатурацией гемоглобина и свойствами оксигенатора. Удаление углекислого газа всегда превышает доставку кислорода, когда контур используется для полной поддержки.

Если контур планируется только для удаления СО2, то доступ может быть VA, VV или артерио-венозный AV. В среднем поток крови составляет примерно 25% от сердечного выброса, которого хватает для удаления СО2 вырабатывающегося при метаболизме (3-6 мл/кг/мин). Удаление СО2 определяется объемной скоростью потока, скоростью подачи газа в оксигенатор, уровнем вдыхаемого СО2 и свойствами оксигенатора.

B. Компоненты контура.

В основном контур состоит из: насоса, оксигенатора и трубок контура. В зависимости от необходимости, могут быть включены дополнительные компоненты включающие: теплообменник, монитор и датчики тревог.

С. Насос.

Насос должен быть в состоянии обеспечить полный объем кровообращения у пациента, см. выше. Может быть использован любой тип насоса, если он соответствует задаче (модифицированный ролик с контролем давления на входе, центрифужный или осевой роторный насос с контролем давления на входе, перистальтический насос).

1. Давление на входе (разряжение).

При окклюзии заборной линии давление всасывания не должно быть избыточно отрицательным (-300 мм.рт.ст.), что может быть причиной гемолиза. Избыточно отрицательное давление можно предотвратить специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем перед насосом.

2. Давление на выходе.

При окклюзии выходной линии давление после насоса не должно превышать 400 мм.рт.ст., что достигается специальным дизайном насоса или интеграцией датчика давления с сервоконтролем.

3. Сбой питания.

Насос должен иметь батарею способную обеспечить не менее одного часа автономной работы и систему ручного привода. Насос и контур также должны иметь механизм тревоги предотвращающий обратный поток крови при использовании VA схемы перфузии при сбое электропитания.

4. Гемолиз.

В плазме уровень свободного гемоглобина должен быть менее 100 мг/л. Если уровень гемоглобина плазмы выше 500 мг/л, причины, вызывающие это, должны быть выявлены и устранены.

D. Оксигенатор.

В качестве материала в оксигенаторе для поддержания газообмена может применяться: твердый силиконовый каучук с микропорами и волоконной структурой (к примеру полипропилен) или твердые полые волокна (к примеру ПМП, полиметилпентен). Площадь поверхности мембраны или волокна с кровью определяет номинальную потенциал оксигенатора (его емкость) по газообмену.

При полном замещении функции легких работой оксигенатора, необходимо производить полный контроль поступления кислорода и удаления углекислого газа у пациента, как описано в разделе II.A. Газообмен в оксигенаторе описывается как «номинальный расход» или «максимальная доставка кислорода».

Номинальный расход это поток десатурированной венозной крови (сатурация 75%, Hb 12 mg%), которая успешно оксигинируется (сатурация 95%) при выходе из оксигенатора. Максимальная доставка O2 - это количество кислорода, доставляемое в минуту при достижении номинального расхода. Этот показатель рассчитывается как разница содержания О2 на выходе и на входе в оксигенаторе (обычно 40-50 см3/л, так же, как в нормальных легких) по отношению к потоку крови...

Для примера… Конкретный оксигенатор с номинальным расходом 2л/мин (доставкой O2max 100мл/мин), если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 1л/мин, стало быть достаточно будет доставки O2 50мл/мин. В тоже время если поток крови, достаточный для обеспечения потребностей пациента соответствует 4л/мин, стало быть придется использовать параллельно два оксигенатора в контуре или взять с большим номинальным расходом до 4л/мин.

При продленной вено-венозной схеме ЭКМО, может произойти рециркуляция перфузируемой крови, проявляющаяся в повышении сатурации на входе значительно выше 75%. В этой ситуации О2 разница на выходе-входе из оксигенатора на единицу кровотока уменьшается, не обеспечивая должную потребности пациента доставку О2. Корригировать это можно: перепозиционированием канюли, увеличение объема циркулирующей крови или увеличение гематокрита.

E. Газовый поток.

В большинстве применений газовый поток может состоять из 100% кислорода или карбогена (5% CO2, 95% O2), при отношении газотока к скорости кровотока (1:1). Увеличение газового потока будет увеличивать клиренс CO2, но не будет влиять на оксигенацию. Водяной пар может конденсироваться в оксигенаторе и может быть очищен периодическим увеличением скорости потока газа выше расхода.

При избирательном удаления С O2, кровяной поток может быть очень низким до 0,5 л/мин/м2. Оксигенатор может быть меньше, чем требуется для полной поддержки, и объем газового потока, обычно кислорода составлять 10:1. (Газ: Кровь).

Профилактика воздушной эмболии через оксигенатор: Воздух или пузырьки кислорода могут проходить через мембрану в кровь, если давление подводки газа превышает давление крови, или если артериальное давление ниже атмосферного (это происходит, когда прекращается приток крови или снижается артериальное давление, и кровь стекает из оксигенатора в магистраль под действием силы тяжести, увлекая воздух через оксигенатор). Это специфическая проблема, связанная с использованием оксигенаторов с микропористым полым волокном, но может также происходить и с силиконовым или полиметилпентеновым оксигенатором из-за незначительных дефектов, которые могут способствовать проникновению воздуха. Профилактика достигается путем поддержания артериального давления выше, чем давление газа. Это достигается путем включения предохранительного клапана давления или давление сервопривода регулирующее управление в подводке газоснабжения и располагая оксигенатор ниже уровня пациента, так что если насос останавливается риск попадания воздух из помещения будет сведен к минимуму. Даже с силиконовым и ПМП оксигенатором безопаснее его расположение ниже уровня пациента.

F. Заправка контура.

Собранный контур, заполненный в стерильных условиях изотоническим солевым раствором, напоминающий по своему составу нормальную внеклеточную жидкость, включающий 4-5 Мэкв/л калия. Заполняющий раствор циркулирует через резервуар мешка до тех пор, пока все пузырьки не будут удалены. Эта процедура может быть ускорена за счет заполнения контура 100% СО2 перед добавлением заполняющего раствора. Микропористые оксигенаторы заполняются быстро, потому что газ в контуре может продуваться через микропоры. Контур может быть заполнен в момент использования, или за несколько дней. Не рекомендуется использовать заполненный контур после 30 дней.

Перед подключением контура к пациенту включается водяная баня для прогрева жидкости. Для первичного заполнения контура ЭКМО в большинстве случаев используются кристаллоидные растворы. Иногда в качестве компонента добавляется человеческий альбумин (12.5 гр.) для создания “оболочки” между кровью и поверхностью магистрали. В педиатрии в качестве компонента добавляется эритроцитарная взвесь, чтобы довести уровень гематокрита до 30-40%. При добавлении крови в заполняющий раствор, обязательно добавляется гепарин для поддержания гипокоагуляции (1 ЕД / мл раствора) и кальций для восполнения уровня кальция, связанного цитратом содержащимся в заготовленной крови. Если время позволяет, полезным будет проверка электролитного состава заполняющего раствора до начала ЭКМО. При экстренной канюляции заполняющим раствором могут быть кристаллоиды. Ожидаемый дилюционный эффект, купируется после инициирования потока.

G. Теплообменник.

Теплообменник необходим, если необходимо контролировать температуру крови и температуру пациента на определенном уровне. Теплообменники состоят из внешней водяной бани, в которой циркулирует нагретая (или охлажденная) вода через теплообменное устройство. В общем, температура воды в бане поддерживается < 40º по Цельсию, и обычно составляет 37º. Контакт между циркулирующей водой и циркулирующей кровью является очень редким, но должно быть учтено, если небольшое количество крови или белка присутствуют в циркулирующей воде, или если происходит необъяснимый гемолиз.

Вода в водяной бане не является стерильной и может загрязниться. Поверхность водяной бани должна быть очищена и обработана жидким антисептическим раствором время от времени.

H. Мониторинг.

Мониторы предназначены для измерения параметров контура и сигнализации оператору о возникновении тревог. Большинство схем включают:

1. Поток крови обычно контролируется с помощью прямого измерения кровотока с помощью ультразвукового датчика, или может быть рассчитан учитывая мощность насоса и количество оборотов в минуту для роликового насоса с использованием стандартизированных магистралей.

2. Давление до и после оксигенатора, измерение давления может включать установку максимального давления сервопривода регулирующее контроль над давлением, чтобы избежать чрезмерного его повышения.

3. Давление на заборе в венозной линии (чтобы избежать повышения отрицательного давления на заборе создаваемое насосом). Также может быть использована регуляция серво привода для предотвращения чрезмерного всасывания.

4. Измерение сатурации крови перед и после оксигенатора. Сатурация венозной крови является ценным показателем при управлении и мониторировании контура. Определение сатурации после оксигенатора является показателем адекватности его работы по отношению к потоку крови. Необходимо контролировать весь контур, так как изменение газового состава крови происходит перед и после оксигенатора.

5. Контур должен иметь разъемы для мониторирования, забора крови и инфузии. Люерские разъемы и запорные краны обеспечивают доступ к крови в контуре. Количество доступов к крови должно быть сведено к минимуму, из обязательных (до и после оксигенатора). Размещение коннекторов для забора крови между пациентом и насосом следует избегать из-за риска попадания воздуха. Допустимо использование контура для забора крови и инфузии, хотя некоторые центры предпочитают делать это через внутривенный доступ у пациента.

I. Тревоги.

Измерение давления перед и после оксигенатора направлено на измерение трансмембранного градиента давления в оксигенаторе. Тромбирование оксигенатора проявляется в увеличении трансмембранного градиента давления в оксигенаторе.

Многие центры используют датчик пузырей в возвратной линии. Тревоги контроля давления и пузырьков (воздушных эмболов) могут быть использованы для того чтобы настроить насос на пуск или остановку в автоматическом режиме.

J. Магистрали.

Длина и диаметр магистрали будут определять сопротивление кровотока. Магистраль выбирается для того, чтобы осуществить адекватный венозный дренаж и избежать высокого сопротивления давления крови на возвратной линии. Поток крови через 1 метр трубки на 100 мм. рт. ст. градиента давления для общего внутреннего диаметра в дюймах: 3/16:1.2 л/мин; 1/4:2.5 л/мин; 3/8:5л/мин; 1/2:10л/мин.

«Шунт» между артериальной и венозной линиями контура может быть полезным элементом, особенно в период постепенного или экстренного отлучения пациента от ЭКМО. Шунт должен быть выключен в период обеспечения экстракорпоральной поддержки, однако в этом случае обратной стороной могут быть: стагнация крови с образованием тромбов и возможное инфицирование.

K. Плановые или экстренные контуры.

Характеристики индивидуальных компонентов приведены выше. Экстренные контуры должны быть доступны в течение нескольких минут после вызова к пациенту, и должны быть полностью заправлены кристаллоидами и готовы к использованию, как только пациента канюлируют. Они должны быть достаточно безопасными, чтобы предотвратить высокое отрицательное давление на заборной и высокое положительное давление на возвратной линиях контура. Запасной контур может включать микропористый оксигенатор (легкий в заполнении) и центрифужный насос (ограничен избыточно-высоким давлением, не требует обязательного монитора или сигнализации при первоначальной настройке).

III. Сосудистый доступ.

Сосудистый доступ обычно достигается путем канюляции крупных сосудов в области шеи или паха. Сопротивление потока крови по венозной дренажной канюле определяет объем общего кровотока в контуре. Сопротивление крови в возвратной линии контура и канюле будет определять давление в этом сегменте, связанное с кровотоком. Особенности и различия сопряжены с каждым конкретным пациентом (см. протокол пациента).

A. Варианты сосудистого доступа включают:

1. Вено-артериальный VA (используется для кардиологической поддержки, возможен при респираторной поддержке).

2. Вено-венозный VV (отсутствует гемодинамическая поддержка, предпочтительно для респираторной поддержки, поскольку позволяет избегать канюляции крупных артерий и рисков стемной эмболии).

3. Артерио-венозный АV (ограничен низким потоком крови, специально предназначен для удаления CO2).

B. Канюли.

Термин “канюля” относится к катетеру, который устанавливается непосредственно в сосуд для ЭКМО, чтобы отличить это устройство от других катетеров. Сопротивление потока крови по сосудистому доступу канюли прямо пропорционально длине и обратно пропорционально радиусу в четвертой степени. Поэтому внутренний диаметр канюли является наиболее важным фактором, контролирующим сопротивление потока крови. Другие факторы, такие как боковые отверстия и сужающиеся участки также влияют на сопротивление, а сопротивление увеличивается при более высоких потоках, так что характеристики каждой канюли должны быть известны до постановки. Градиенты для потока крови на уровне 100 мм. рт. ст. для часто используемых канюль описаны в специальных протоколах пациентов. Канюли подбираются так, чтобы обеспечить необходимый кровоток (Раздел II a) выше.

C. Канюляция.

1. Методы:

Способы канюляции включают: 1) секция сосудов, 2) чрескожная пункция сосудов, установки проводника и последовательной дилатации (по Сельдингеру), 3) сочетание секции и методики по Сельдингеру, 4) путем прямой канюляции правого предсердия и аорты через торакотомию. Секция для канюляции сосудов на шее обычно необходима у новорожденных и маленьких детей. Чрезкожная канюляция обычно используется для VV ЭКМО у детей старше двух лет и у взрослых. Прямую внутрисердечную канюляцию в условиях операционной обычно используют у пациентов, которые не могут быть отключены от АИКа.

VV доступ может осуществляться двухпросветной канюлей или двумя раздельными.

2. Техника канюляции.

Болюс гепарина (обычно 50-100 ЕД/кг) выполняется перед постановкой канюли, даже если у пациента имеется коагулопатия и кровотечение.

Прямая канюляция по средствам секции обычно выполняется операционной бригадой в палате реанимации с соблюдением полной стерильности. Глубокая седация/анестезия в сочетании с миорелаксантами необходимы для остановки самостоятельного дыхания пациента, тем самым уменьшается риск воздушной эмболии. Местная анестезия на коже может дополнять методику. Минимальное воздействие на сосуд в сочетании с введением лидокаина или папаверина позволяет избежать его спазма. Сосуд берется на лигатуры дистальнее и проксимальнее места непосредтвенной канюляции. Вводится гепарин (50-100 ЕД/кг) и дистальная часть сосуда пережимается. Проксимальная часть сосуда пережимается сосудистым зажимом, вскрывается полость сосуда и устанавливается канюля. Если диаметр сосуда очень маленький и возникают трудности с его канюляцией или произошел спазм, наложение нескольких лигатур в проксимальной части сосуда, может быть полезным. Сосуд перевязывают вокруг канюли, подложив под лигатуру турникет, для последующего облегчения при удалении канюли. На бедренной артерии так же может быть использована техника хирургического доступа без лигатуры в сочетании с техникой по Сельдингеру, что обеспечивает достаточный ток крови для обеспечения дистальной перфузии конечности.

Чрезкожная канюляция выполняется в ОРИТ с соблюдением полной стерильности. Наличие операционной бригады не обязательно, но должен быть продуман план для перехода на прямую секцию сосудов, если возникнут трудности при чрезкожной постановке. Осторожная техника включает в себя изначальную постановку тонкого внутрисосудистого катетера. Предварительно установленный катетер позволяет оценить ток забора крови и измерить кровяное давление. После этого в катетер вводят проволочный проводник, извлекают катетер и по проводнику последовательно вводят дилататоры. Самый большой дилататор предшествует постановке самой канюли. Чрезкожная канюляция выполняется двумя людьми и необходимо специальное оборудование. Первый последовательно использует дилататоры по проволочному проводнику, а второй прижимает сосуд во время смены дилататоров для предотвращения кровотечения. При использовании методики Сельдингера для постановки большого диметра канюлю необходимо после каждого дилататора проверять правильность стояния проволочного проводника. Если проволочный проводник перегнулся или сломался, его необходимо удалить и установить новый. Использование УЗИ поможет позиционировать канюлю. Болюс гепарина необходимо ввести после постановки проволочного проводника.

Технология полу-Сельдингер. Используется в ОРИТ под анестезией, в стерильных условиях. Сосуд подвергается секции, но не вскрывается. Маленький (20G) катетер устанавливается в сосуд через кожу, дистальнее разреза. Правильное размещение подтверждается аспирацией крови, затем вводят гепарин. По катетеру устанавливают проволочный проводник. Затем применяют дилататоры и устанавливают канюлю для ЭКМО. Рана ушивается после постановки канюли, которая обрабатывается, как стандартная чрезкожная канюля. Преимущество данного метода перед чрезкожным доступом является скорость, точная оценка размера сосуда, его гибкости и прочности.

3. Дистальные сосуды.

Если чрезкожный доступ использовался на шее, вену и артерию перевязывают дистальнее полагаясь на коллатеральное кровообращение и из головы. Многие центры регулярно используют цефалические вены для канюляции, но это является только их предпочтением и необязательно к общим рекомендациям. Если доступ осуществляется через бедренные сосуды, то венозные коллатерали хорошо компенсирую, однако при канюляции артерии ее просвет часто перекрывается. Если дистальная перфузия ноги неадекватна, то устанавливают дополнительную линию дистальнее канюли в бедренную артерию или в заднюю большеберцовую артерию для ретроградной перфузии.

4. Добавление или замена канюли.

Если венозный дренаж не адекватен и ограничивает поток крови за счет сопротивления дренажной канюли, то первым шагом является постановка дополнительной дренажной канюли в другую вену. Так же возможно заменить ее на канюлю большего диаметра, но удаление с заменой может быть сопряжено с техническими трудностями. Если установленная канюля перегнулась, повредилась или затромбировалась, она должна быть заменена. Если канюля ранее была установлена методом секции, то рана должна быть открыта, сосуд выделен и канюля переустановлена, обычно помогают сосудистые швы. Если канюля установлена чрезкожным доступом, по Сельдингеру проводник вводится в канюлю и по нему осуществляется замена.

IV. Управление во время ЭКМО.

А. Контур

Компоненты контура описаны в разделе (II.A)

1. Поток крови.

После канюляции кровоток постепенно увеличивается, смешивая раствор первичного заполнения с циркулирующей кровью, и достигает возможного максимума. Это делается для определения максимального потока у пациента и оценки сопротивления канюли. После определения максимально возможного потока, его уменьшают до минимума, способного обеспечить адекватную поддержку. В идеале для VA доступа, производительность насоса уменьшается до тех пор, пока артериальное пульсовое давление не составит по меньшей мере 10 мм. рт. ст. (для постоянного обеспечения потока через сердце и легкие во время ЭКМО), однако это не всегда возможно из-за степени выраженности сердечной недостаточности. Для VV доступа адекватной поддержкой считается поддержание артериальной сатурации более 80% и венозной более 70%. Для VV доступа, поток уменьшается от максимального до насыщения артериальной крови на требуемом уровне (более 80%). Скорость перфузии определяется целевыми значениями ряда физиологических показателей: среднее артериальное давление, артериальная и венозная сатурация.

2. Оксигенация.

Пока кровоток ниже номинального потенциала оксигенатора (и на входе сатурация составляет 70% или выше) насыщение оксигемоглобина на выходе из оксигенатора должно быть больше, чем 95%. Обычно сатурация на выходе будет 100% и РО2 будет более 300 мм.рт.ст. Если сатурация на выходе на уровне или ниже номинального потенциала оксигенатора и составляет менее 95%, оксигенатор работает не на полную мощность (из-за нерегулярного потока, свертывания крови, образования конденсата воды в его газовой фазе), возможно потребуется замена оксигенатора.

При полной поддержке доставка кислорода контуром должна быть адекватной (системная сатурация более 95% (VA) или 80% (VV) при протективном режиме вентиляции (малые дыхательные объемы, давление и FiO2). Поддержание гематокрита более 40% способствует оптимизации доставки кислорода при сниженной перфузии.

3. Удаление CO2.

Элиминация CO2 в оксигенаторе превышает доставку кислорода. Клиренс CO2 контролируется за счет подаваемого газа. Первоначально газоток находится в соотношении к кровотоку 1:1 и методом титрования происходит поддержание CO2 на нужном уровне. Как альтернативу подаваемого газа может использоваться карбоген (5%CO2 / 95%O2). Если клиренс CO2 уменьшается, но оксигенация остается на адекватном уровне, то обычно это связанно с аккумуляцией воды в газовой фазе. Если изначально РаCO2 более 70 мм.рт.ст., то РаCO2 должен быть нормализован в течении нескольких часов, а не сразу, чтобы избежать перепадов церебральной перфузии связанных с CO2 и Ph.

4. Антикоагуляция.

4.1 Гепарин (прямой или «нефракцинированный» гепарин, не низкомолекулярный) вводится болюсно (50-100 Ед/кг) перед канюляцией и затем производится постоянная инфузия во время ЭКМО.

4.1.1 Измерение эффективности гепарина: инфузия гепарина регулируется определением активированного времени свертывания в цельной крови и поддерживается на уровне (обычно в 1,5 раза выше нормы АСТ). Время АСТ (в секундах) в течении которого образуется фибрин в сгустке крови в ответ на активирующий реагент. Каждое устройство измеряющее АСТ имеет определенный верхний предел нормальных значений (от 120 до 140 секунд для большинства систем). АСТ измеряется ежечасно и чаще, если показатель АСТ изменяется. АСТ измеряется у постели (не отправляется в лабораторию), поскольку решение о дозировании гепарина часто требуется принимать немедленно.

Частичное тромбопластиновое время это время (в секундах) за которое свободные от кальция тромбы в плазме образуются в ответ на фибрин активированный реагентами в присутствии кальция. РТТ более удобно чем АСТ, потому что его можно измерить в лаборатории в любое время. Однако, он менее надежен, чем АСТ цельной крови, потому что тромбоциты и кровяные клетки влияют на активность гепарина. Для стандартного человека дозировка гепарина в 10 Ед/кг в час даст показатель АСТ примерно в 1,5 раза выше нормы. Однако пациенты на ЭКМО не стандартны и для них не подходят стандарты гепаринотерпии, в тоже время нет стандарта для этой терапии у пациентов во вермя ЭКМО. Если пациент имеет высокий уровень тромбоцитов или лейкоцитов, или присутствует “гиперкоагуляция”, большое количество гепарина может быть необходимо для поддержания целевого значения АСТ. Если у пациента тромбоцитопения, возможна при почечной недостаточности, или имеет циркулирующие продукты фибрина, то может потребоваться небольшое количество гепарина.

Другие способы измерения коагуляции такие, как концентрация гепарина и тромбоэластограмма используются некоторыми центрами.

4.1.2 Действие гепарина “активация” плазменных молекул под названием Антитромбин (обычно называемый AT-3). Если концентрация AT-3 в плазме крови низкая, свертываемость крови может возникнуть даже при применении больших доз гепарина. Уровень АТ-3 должен контролироваться и поддерживаться в нормальном диапазоне (80-120%), но определение АТ-3 возможно не во всех лабораториях. Если в цепи происходит тромбообразование, несмотря на нормальные или высокие дозы гепарина и определение AT3 нет возможности, то инфузия свежезамороженной плазмы способствует восполнению AT-3 (недорого) или ввести концентрированный AT-3 (значительно дороже) до контролируемого свертывания. Тромбообразование в контуре может развиться за счет развития ДВС. Затромбированный контур необходимо заменить.

4.2 Тромбоцитопения (уровень тромбоцитов ниже 150,000) происходит у ЭКМО пациентов. Она может быть следствием первичного заболевания, принятие лекарств во время лечения или причина может быть во взаимодействии крови с поверхностью контура. Скопление «измененных» циркулирующих тромбоцитов в крови удаляется печенью и селезенкой. При снижении количества тромбоцитов ниже 20.000 может развиться спонтанное кровотечение. Обычно практикуется введение тромбоцитарой взвеси для поддержания тромбоцитов на уровне более 80.000. Если происходит снижение количества тромбоцитов ниже 80.000, то их функция может быть нарушена. Ингибиторы калликреина (апротинин или транексамовая кислота) могут улучшить функцию тромбоцитов, если возникает кровотечение.

4.3 Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) это очень редкое осложнение, характеризующееся множественными артериальными тромбозами снижением количества тромбоцитов ниже 10.000. Простой анализ на ГИТ доступен, но имеет очень высокий процент ложных результатов. Все ЭКМО пациенты получают гепарин и все они имеют риск развития тромбоцитопении. Если ЭКМО пациент имеет истинную ГИТ, то уровень тромбоцитов будет неизменно меньше, чем 10,000 несмотря на инфузию тромбоцитов. В таком случае, если нет других объяснений развития тромбоцитопении, целесообразно заменить гепарин на другой антикоагулянт. Препаратом выбора обычно является «Аргатробан».

4.4 Фибриноген: Хотя формирование фибрина ингибируется гепарином, истощение фибриногена может случиться во время ЭКМО. Количество фибриногена в крови измеряется ежедневно и поддерживается в пределах нормального диапазона (от 250 до 300 мг/дл) путем инфузии свежезамороженной плазмы или фибриногена. Первичное заболевание или тромбы в контуре, могут вызвать фибринолиз в результате чего образуются циркулирующие продукты распада фибриногена. Эти молекулы действуют, как антикоагулянты и могут увеличить риск развития кровотечения. Если продукты распада были обнаружены и/или произошло чрезмерное кровотечение, фибринолиз может быть ингибирован введением анти-фибринолитиков (смотри кровотечение).

4.5 Поверхностное покрытие: Экстракорпоральный контур и канюли с гепариновым или на основе других молекул покрытием, предназначенным для минимизации взаимодействия крови с поверхностью контура. Эти модификации покрытия позволяют несколько снизить взаимодействие крови с поверхностью контура, системная гепаринизация при этом показана. Тем не менее, от нее можно отказаться на непродолжительный период при угрозе развития кровотечения. В этом случае: поток крови должен поддерживаться на высоких значениях, заполненный контур с антитромбогенным покрытием должен быть доступен для замены, в случае его тромбоза.

5. Мониторирование контура, тревоги и безопасность.

5.1 Высокое давление: возрастание перфузионного давления, увеличивает риск утечки или разрыва цепи, 400 мм. рт. ст. превышают безопасный уровень. Если давление после оксигенатора возрастает более 300 мм. рт. ст. требуется определить скорость потока, причиной может быть высокое системное артериальное давление у пациента (при VA доступе), высокое сопротивление в возвратной канюле, высокое сопротивление в магистрали, выходящей из оксигенатора или высокое сопротивление в оксигенаторе. Если давление внезапно повышается, срабатывает тревога высокого давления, причиной является обычно временная окклюзия инфузионной магистрали или канюли. Если это происходит, остановите насос, затем постепенно возобновите поток при определении причины внезапного увеличения сопротивления.

5.2 Воздух в контуре можно обнаружить напрямую или при помощи датчика пузырьков. Если воздух определяется в контуре, остановите насос, наложите зажим на возвратную линию и верните пациента на к прежним параметрам поддержки. Очень важно быстро определить и устранить причину наличия воздуха в контуре, потому что пациент зачастую полностью зависит от ЭКМО. Наиболее частой причиной аспирации воздуха является венозная дренажная линия в участке канюляции или через открытый кран коннектора. Другая распространенная причина - пузырьки воздуха, попадающие в организм пациента при инфузионной терапии. При попадании воздуха в дренажную (заборную) магистраль, далее они улавливаются пузырьковой ловушкой, оксигенатором или артериальным фильтром, прежде чем попадут в организм пациента. Наличие воздуха в возвратной магистрали - гораздо более серьезная проблема. Наиболее распространенной причиной является засасывание воздуха в оксигенатор. Это может произойти, если емкость оксигенатора превышает потребности пациента, а давление крови (жидкая фаза) становится ниже давления газа (газовая фаза) по разные стороны мембраны оксигенатора.

5.3 Тромбы в контуре обнаруживаются при тщательном осмотре с использованием направленного источника света. Тромбы выглядят, как очень темные неподвижные зоны на поверхности. Каждый контур может иметь некоторое небольшое количество сгустков в местах разъемов, инфузионной линии, зонах низкого потока в венозном резервуаре или оксигенаторе. Размер этих тромбов находится в диапазоне от 1 мм до 5 мм, не требуется изменения схемы контура, за ними просто наблюдают. Наличие тромбов размером более 5 мм подразумевает их удаление, путем замены участка цепи или всего контура. В зонах очень быстрого потока возможно образование белых тромбов за счет наложения фибрина/тромбоцитов. Как и с темными тромбами, никакие вмешательства не требуются, если только их размеры не увеличиваются более 5 мм.

5.4 Отключение электроэнергии. Контур должен быть сконструирован так, чтобы автоматически переключаться в режим работы от батареи если основной источник электроэнергии выходит из строя. Сигнал переключения должен срабатывать, когда контур переключается на режим работы от батареи. Аккумулятор должен поддерживать работу аппарата ЭКМО в течение 30-60 минут, пока причины неполадки не будут выявлены. Основными потребителями питания являются водяная баня и теплообменник. При работе от аккумуляторной батареи, имеет смысл отключить водяную баню. Если электроэнергия и батарея выходят из строя, сигнал будет извещать о низком потоке, в случае критических изменений показателей витальных функций пациента (сатурации или артериального давления на мониторе), необходимо запустить насос в ручном режиме.

5.5 Деканюляция является опасным для жизни осложнением и характеризуется кровотечением из места стояния канюли, массивной воздушной эмболией контура, если извлечена заборная канюля или потерей объема и перфузионного давления, если извлечена возвратная канюля. Избежать спонтанной декануляция помогает: надежная фиксация канюли в двух и более точках через определенные промежутки длинны, тщательная проверка ее положения и адекватная седация пациента. Если декануляция произошла, срочно наложите зажим на линии ближе к пациенту, остановите аппарат ЭКМО, контролируйте кровотечение путем прямого давления, заново установите канюлю как можно скорее, чтобы возобновить экстракорпоральную поддержку.

5.6 Гемолиз подозревается если моча имеет оттенок красного (исключением может быть кровотечение из мочевого пузыря), при увеличении уровня свободного гемоглобина выше 100 мг/л. Высокий уровень свободного гемоглобина может быть обусловлен первичными причинами основного заболевания или влиянием компонентов контура ЭКМО на кровь. Сам насос не вызовет гемолиз, если давление на входе (дренажная или заборная магистраль) выше минус 300 мм. рт. ст., подобное может произойти, если скорость всасывания превышает дренажную возможность канюли. Насос также может вызвать гемолиз, если есть тромбы внутри центрифужной головки. Гемолиз может возникнуть, если кровь течет с большой скоростью через очень маленькие отверстия. Это может произойти, если кровь в возвратной канюле имеет очень высокое сопротивление (высокий уровень окклюзии). Гемолиз может также возникнуть, если гемофильтр или устройства для плазмафереза интегрированы в контур ЭКМО и работают на высоких потоках.

5.7 Экстренное подключение и проблемы связанные с ним полностью зависят от тренированности команды, которая должна проходить подготовку через определенные интервалы времени.

5.8 Безопасность: ЭКМО - это технология поддерживающей терапии, использующаяся у больных в критическом состоянии. Успешный исход во многом зависит от взаимодействия команды (врачей, специалистов ЭКМО, медсестер и т. д.). Политика, направленная на поддержку безопасности программы ЭКМО включают в себя: регулярные тренировки аварийных навыков, проведение лабораторных сессий, обучение команды, проверка и оценка основных элементов контура до и после клинического применения ЭКМО.

6. Компоненты и замена контура.

Может возникнуть необходимость прекратить ЭКМО (остановить поддержку), чтобы удалить и заменить мелкие компоненты контура, такие как запорные краны и разъемы, большие детали, такие как камера насоса или оксигенатор, или заменить весь контур. Если больной полностью зависит от ЭКМО, это должно быть сделано менее чем за одну минуту следующим образом: обеспечить пациенту максимальную респираторную и медикаментозную поддержку. Возьмите, по крайней мере, одного помощника для мобилизации контура. Пережмите линии возле больного, и пережмите линии выше и ниже компонента, который собираетесь заменить. С соблюдением стерильности, вырежьте необходимый компонент и вставьте новый, заполненный физиологическим раствором и без наличия пузырьков воздуха.

7. Транспортировка.

Транспортировка сопровождается большим риском. Выполняйте все процедуры в отделении интенсивной терапии, когда это возможно.

Внутри госпитальная: Может возникнуть необходимость для транспортировки в радиологию, операционную или в рентген операционную. Выполняется это следующим образом: убедитесь, что аккумуляторная батарея полностью заряжена и имеется насос ручного привода. Выключите водяную баню, чтобы уменьшить энергопотребление. Используйте маленький полный баллон с кислородом для подачи газа. Переключите контур на питание от батареи и подсоедините портативный кислородный баллон перед перемещением пациента из отделения. Перед перемещением пациента подсоединить портативные мониторы для мониторинга ЭКГ, артериального давления, и Sp02. Минимизировать количество линий внутривенных инфузий, насколько это возможно. Принести мешок Амбу, запасной кислородный баллон и укладку неотложной помощи. Продумайте план транспортировки перед отъездом из реанимации. Удерживайте лифты, очистите коридоры и убедитесь, что принимающее отделение будет готово. При раздельном движении пациента и аппарата ЭКМО (кровать/тележка), один человек назначается чтобы держать все время одну руку на кровати, а другую на тележке для снижения напряженности на магистралях.

Из больницы в больницу: Помимо всех деталей, перечисленных выше, команда обеспечивающая транспортировку должна быть полностью самодостаточной. Это включает в себя наличие запасных частей для всех компонентов контура, разнообразные канюли всех размеров, полный набор операционных инструментов и лекарственных средств. Организовать взаимодействие между больницами. Отправить имеющуюся информацию о пациенте, необходимости в гемотрансфузионных компонентах, дополнительных методах диагностики или операционной бригаде, если это необходимо.

В. Пациент.

1. Гемодинамика.

Во время VV поддержки гемодинамика пациента зависит от его физиологии. Для контроля сердечного выброса, кровяного давления и сопротивления используют медикаментозную и инфузионную терпию .

Во время VA поддержки гемодинамика контролируется общим потоком крови (производительность насоса плюс сердечный выброс) и сосудистым сопротивлением. Т.к. пульсовое давление низкое, среднее системное артериальное давление будет несколько ниже, чем нормальное давление (от 40 до 50 мм. рт. ст. для новорожденных, от 50 до 70 мм. рт. ст. для ребенка или взрослого). Так же на начало работы ЭКМО аппарата, артериальное давление может быть больше за счет влияния ранее вводимых высоких доз катехоламинов. Когда титр этих лекарств уменьшается, пропорционально снижаются сопротивление и системное артериальное давление. Если системное перфузионное давление недостаточно (низкий диурез, плохая перфузия) давление можно повысить за счет гемотрансфузии или небольших доз вазопрессоров. Системная вазодилатация, требующая введения вазопрессоров, обычно наблюдается у пациентов с септическим шоком. Не смотря на то, что артериальное давление может быть низким, системное перфузионное давление может быть адекватным. Лучший способ оценить системную перфузию – это измерить сатурацию венозной крови. Если венозная сатурация больше чем 75% системная доставка кислорода адекватна, несмотря на низкое артериальное давление. Если системная доставка кислорода недостаточна (венозная сатурация менее 70%) увеличение производительности насоса может повысить системную перфузию. Если увеличение производительности насоса требует дополнительного объема, следует оценить преимущества введения крови или кристаллоидного раствора.

2. Управление ИВЛ.

Не зависимо от того подключен пациент к VV или VA поддержке ИВЛ должно производиться с минимальной поддержкой и позволять легким «отдыхать». Для пациентов с респираторной патологией общей ошибкой является попытка рекрутировать легкие объемом во время острой воспалительной стадии с начала проведения ЭКМО. Типичные настройки отдыха включают низкий уровень с длинным временем вдоха, низкое инспираторное давление плато (от 25 см. H2O) низкий FiO2 (от 30%). ПДКВ может быть установлено на любом уровне. По факту ИВЛ может проводится в режиме APRV с повторяющимся положительным давлением и случайного сброса давления. Использование высокого уровеня ПДКВ может уменьшить венозный возврат, что негативно отразится на гемодинамике и производительности насоса, особенно у пациентов на VV поддержке. ПДКВ обычно устанавливается между 5-15 см. водн. ст. Альтернативой является пробуждение пациента и экстубация, позволяющая дышать самостоятельно. Этот подход предпочтительнее для пациентов ожидающих трансплантацию легких.

Если случилась большая утечка легочного воздуха или интерстициальная эмфизема, давление вентилятора должно быть уменьшено или выключено на несколько часов или дней, пока утечка не пройдет. Это способствует значительному ателектазированию, внося негативный вклад в патогенез первичного легочного заболевания. Позже, при возобновлении ветиляции, может понадобится рекрутирование легких. Если у пациента развился пневмоторакс, установите дренаж прежде чем начинать ИВЛ. Установка даже небольшой трубки может привести к значительному кровотечению в конечном счете, требующего торакотомии. Небольшой пневмоторакс (менее чем 20%) без гемодинамических сдвигов лучше всего не дренировать, а подождать абсорбции воздуха. Если пневмоторакс увеличивается или является причиной гемодинамических сдвигов, то необходимо его дренировать. Лучше всего выполнить данную манипуляцию опытному хирургу. Это может быть небольшой катетер установленный по методике Сельдингера или хирургическая торакостомия с постановкой плеврального дренажа.

Рекрутмент маневр легких (длительное поддержание на уровне от 25 до 30 см воды в течение одной двух минут) может быть использован, когда стихает острое воспаление. Когда в легких начнет восстанавливаться самостоятельный газообмен, это будет способствовать выздоровлению. Регулируйте седативные препараты, чтобы сохранить спонтанное дыхание. Регулируйте скорость подачи газа для поддержания напряжения в крови РСО2 40-45 мм. рт. ст., и установите ИВЛ в вспомогательном режиме это может помочь увеличить скорость восстановления легких.

Если пациент находится на VA ЭКМО для поддержки сердечной деятельности и легочная функция адекватна, то пациент может быть экстубирован и находиться на самостоятельном дыхании. Артериальная кровь выходящая из оксигенатора возвращается пациенту в аорту (VA) или правое предсердие (VV). Перфузируемая кровь обычно имеет PCO2 40 мм. рт. ст., PO2 500 мм. рт. ст., сатурация 100%, содержание кислорода 220 см3О2/л.

В режиме VV перфузированная оксигенированная кровь смешивается с кровью системного венозного возврата. Обычно поток крови, поступающий в правое предсердие находится в соотношении с деоксигенированной венозной кровью около 3:1. Ее состав в легочной артерии PCO2 41 мм. рт. ст., PO2 40 мм. рт. ст., сатурация 80%, содержание кислорода 170 см3О2/л. Если отсутствует легочная функция, это будет газовый состав артериальной крови. При VV поддержке необходимо поддерживать системную артериальную оксигенацию на уровне 80%. Пока гематокрит поддерживается на уровне 40% и сердечный выброс находится в приемлемых значениях, системная доставка кислорода будет достаточной для преодоления гипоксемии. Восстановление собственных функций легких в динамике увеличит оксигенацию, сатурация станет расти выше 80%.

В режиме VA перфузируемая оксигенированная кровь смешивается с кровью в аорте. Соотношение инфузии к аортальному кровотоку составляет обычно 8:1. Если функция легких сохранена (т.е. ЭКМО исключительно с целью поддержки сердечной недостаточности) при FiO2 0.21, напряжение газов будет соответствовать: PCO2 40.5 мм. рт. ст., PO2 200 мм. рт. ст., сатурация 98%, содержание кислорода 200 см3О2/л. Примечание: вышеназванное значение верно, если перфузия крови идет в корень аорты (подключичная, сонная аретрии или напрямую в дугу аорты). Если перфузия крови происходит в бедренную артерию и поток ретроградный, смешивание будет происходить где-то в середине аорты, чем выше скорость потока, тем выше уровень смешивания. При тяжелой дыхательной недостаточности, обычный VA поток (80% от сердечного выброса) это может привести к десатурации крови из левого желудочка перфузируемой далее в дугу аорты и коронарные артерии и полностью оксигенированной крови нижних 2/3 тела за счет ретроградной перфузии в аорте. Наблюдается у больших детей и взрослых. Включение верхней полой вены в дополнительный венозный дренаж, или ее использование для дополнительной возвратной магистрали с оксигенированной кровью (VV-A, V-VA). Смотри специфические протоколы для дальнейшего обсуждения.

3. Седация.

Пациент должен быть тщательно седатирован, до легкой анестезии во время канюляции и наблюдения в первые 12-24 часа. Цель состоит в том, чтобы избежать спонтанного дыхания, которое может привести к воздушной эмболии во время канюляции, чтобы минимизировать скорость метаболизма, чтобы избежать движения, которое может усложнить процедуру канюляции, и для комфорта пациента. Очень редко возникает необходимость миорелаксации пациента.

После того, как пациент стабилизируется на ЭКМО введение седативных и наркотических препаратов должно быть остановлено для проведения тщательного неврологического осмотра. Седацию и аналгезию можно возобновить в зависимости от уровня тревоги и дискомфорта пациента. Первичная причина седации во время VV ЭКМО это переносимость интубационной трубки. Трахеостомию следует рассматривать, как можно раньше у пациентов старше 5 лет для уменьшения седации. Седация должна быть минимальной, но очень важно следить, чтобы пациент не тянул за канюли или работающие магистрали с риском деканюляции или пережатия перфузионной линии. Если дренаж венозной крови ограничен по какой-либо причине, кровоток может быть недостаточным для поддержки системной перфузии или газообмена. Это часто происходит, если пациент волнуется, двигается, или кашляет. Седация должна быть достаточной, чтобы избежать увеличения собственного метаболизма и обездвиживания, охлаждение может быть необходимо, если уровень венозного дренажа не может быть достигнут. При длительной седации и анальгезии, их уровень должен быть достаточным, для возможности проведения ежедневной оценки неврологического статуса.

4. Объем крови, баланс жидкости и гематокрит.

Как и при любом критическом состоянии пациента, целевым значениям должны соответствовать: гематокрит, объем циркулирующей крови и гидробаланс. Во время ЭКМО объем крови увеличивается за счет объема экстракорпорального контура. Т.к. экстракорпоральный контур имеет постоянный объем, каждый миллилитр потерянной крови немедленно должен быть возмещен, с целью нивелирования эффектов на гемодинамику и газообмен. Экстракорпоральный контур заполняется кристаллоидными растворами (у новорожденных с использованием эритрацитарной массы), полное смешение произойдет в первые минуты начала работы ЭКМО аппарата. Это вызовет гемодилюцию кровяных клеток, тромбоцитов и белков. Чрезмерное увеличение кристаллоидного компонента в плазме будет способствовать последующему увеличению жидкости в интерстициальном пространстве и отеку тканей.

Объем крови должен поддерживаться на уровне, достаточно высоком, чтобы давление в правом предсердии не снижалось меньше 5 мм. рт. ст. Это может гарантировать адекватный венозный дренаж.

Целью инфузионной терапии является возврат внеклеточного объема жидкости до нормального (сухой вес) и последующее поддержание целевых значений. Отеки, вызванные прогрессированием заболевания или ятрогенной инфузией кристаллоидных растворов, могут способствовать недостаточности легких и миокарда, вторично усугубляя ситуацию. Достижение нормального ECF статуса может быть затруднено, например, у пациента, у которого сепсис и имеется активная капиллярная утечка жидкости из плазмы в межклеточное пространство. В острой воспалительной стадии при подключении ЭКМО капиллярная утечка будет происходить, и это будет усугубляться чрезмерной инфузией кристаллоидов. Когда пациент гемодинамически стабильный (приблизительно 12 часов) применяются продолжительно диуретики до достижения сухого веса пациента. Если мочегонный ответ недостаточен для достижения отрицательного баланса жидкости, в случае развития почечной недостаточности используют непрерывную гемофильтрацию в экстракорпоральный контур для поддержания водно-электролитного баланса.

5. Температура.

Температура может поддерживаться на любом уровне с помощью термо-регулирующего устройства (ТРУ), обычно порядка 37° С. Если пациент был канюлирован при условиях, которые могут привести к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга, разумно сохранять умеренную гипотермию (от 32 до 34°) в течение первых 24 - 72 часов, чтобы минимизировать травму головного мозга. Гипотермия требует седации или миорелаксации, чтобы избежать дрожи, и может усиливать кровотечение. Гипертермия (системная воспалительная реакция) контролируется с помощью ТРУ, чтобы избежать гиперметаболизма.

6. Почечная и нутритивная поддержка.

Как уже упоминалось выше стимулированный диурез следует проводить до тех пор, пока пациент не будет находится в состоянии близком к идеальному водному балансу и не уйдут отеки. Это позволит быстрее преодолеть сердечную или легочную недостаточность и уменьшить количество времени на ЭКМО. Если возникновение почечной недостаточности связанно с первичным заболеванием, то эффективной может быть тактика непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHD). Как и у всех пациентов в критическом состоянии, необходима адекватная нутритивная поддержка по калорийности и белкам.

7. Инфекция и антибиотики.

Канюли и контур должны регулярно обрабатываться антисептическими растворами и могут быть покрыты антисептическим кремом или мазью. Соответствующие антибиотики следует назначать для подтвержденной документированной инфекции. Нет стандартных рекомендаций в отношении назначения антибиотиков в режиме профилактики просто потому, что пациент находится на ЭКМО. Бактериемия при ЭКМО может быть связанна с ростом бактерий на компонентах контура, но, как правило, связанны с другим источником в организме больного. В отличие от подозреваемых “линия сепсис” обычных тяжелобольных пациентов, у ЭКМО пациентов бывает невозможно изменить место стояния канюли при подозрение на контаминацию из-за рисков возможных осложнений. Тем не менее, если все другие источники бактериемии были исключены, весь контур до канюль должен быть заменен в кратчайшие сроки.

8. Позиционирование.

Положение пациента должно быть мобильным и нормальным насколько это возможно в зависимости от его состояния. Существует тенденция ведения пациента в глубокой медикаментозной седации, что сопряжено с горизонтальным статичным положение на спине в течении нескольких дней. У детей старшего возраста и взрослых, это приведет к задней компрессии легкого и ателектазированию, этого следует избегать. Если основной проблемой является дыхательная недостаточность, заднюю консолидацию можно предотвратить и даже лечить держанием на животе в течение нескольких часов каждый день. Альтернативой является сидячее положение, хотя при этом могут возникнуть трудности с удержанием потока ЭКМО. Если пациент находится на ЭКМО для поддержки сердца очень часто можно экстубировать пациента и позволить пациенту двигаться спонтанно в постели. Очевидно, что это не рекомендуется для пациентов с транс-торакальной канюляцией и открытой грудой клеткой.

9. Кровотечение.

Кровотечение является общим частым осложнением у больных на ЭКМО, обусловлено системной антикоагуляцией, тромбоцитопенией и тромбоцитопатией. Профилактика кровотечения важна на всем протяжении ЭКМО. Оказывающие помощь часто забывают, что простая венепункция, прокол пальца, эндотрахиальная аспирация, установка катетера в нос или уретру могут спровоцировать неконтролируемое кровотечение. Т.к. имеется достаточно широкий доступ к крови пациента, очень редко возникает необходимость для пункции пациента на ЭКМО. Отсасывание и прохождение катетеров должно выполняться с осторожностью, и только после удостоверения, что антикоагулянтное состояние является оптимальным (низкое АСТ, адекватное количество тромбоцитов). Если инвазивные процедуры необходимы, нужно ввести необходимые препараты. Управление антикоагуляцией (см. соответствующие рекомендации). Особое внимание должно быть уделено фибриногену и уровню АТ-3.

Управление коагуляцией начинается с возвращения к статусу нормальной коагуляции как только возможно. Это предполагает уменьшение инфузий гепарина до тех пор, пока уровень АСТ или АЧТВ будет в 1.4 - 1.5 раз выше нормы, переливание тромбоцитов до тех пор, пока количество тромбоцитов превысит 100*10?9/л, введение антифибринолитиков при документально подтвержденном фибринолизе или в периоперационном периоде. Свежезамороженная плазма или специфические факторы свертывания могут быть введены, если имеется их недостаток. Обычно эти меры останавливают кровотечение. Если нет, то целесообразно отключить гепарин, однако это может привести к тромбозу контура и не следует делать до тех пор, пока не выполнены выше описанные рекомендации. С помощью тромбо-резистентного покрытия нанесенного на контур перфузию можно проводить без гепарина в течение длительного периода времени с меньшим риском тромбообразования.

Место канюляции: это наиболее частое место кровотечения, особенно если выполнена сосудистая секция. Кровотечение может быть минимизировано если рассечь кожу без введения гепарина, затем ждется несколько минут перед канюляцией если позволяет состояние пациента. Кровотечение из места постановки канюли может быть признаком, что канюля не закреплена или удалена. Возможность спонтанной деканюляции всегда стоит учитывать. Обычно кровотечение из места канюляции происходит за счет медленного просачивания крови вызванное повреждением мелких сосудов в коже или подкожной клетчатке. Для контроля гемостаза может быть достаточным осуществить компрессию, но следует быть аккуратным, чтобы избежать сжатия канюли. Если после секции сосудов сохраняется кровотечение, рана должна быть повторно осмотрена.

Недавние операции: вторым наиболее частым местом кровотечения является рана в периоперационном периоде, в частности торакотомия, если пациент подключен к ЭКМО по поводу послеоперационной сердечной недостаточности. В этих условиях на фоне продолжающегося ЭКМО первый шаг – это установка дренажей и герметизация (пластиковой пленкой) операционной раны. Контроль дренажной кровопотери, позволяет определить скорость кровотечения. Дренируемая кровь может быть собрана и реинфузирована. Когда происходит непосредственно сердечно-легочная поддержка от ЭКМО во время операции, то разумно подождать пока нормализуется АСТ или кровотечение остановится до начала введения гепарина. Когда количество тромбоцитов, АСТ и другие показатели будут оптимальны, послеоперационную рану следует повторно обследовать на предмет кровотечения. Если кровотечение из раны продолжается, наилучшим решением будет оставить рану открытой, установить активный дренаж и закрыть пленкой, вместо того, чтобы ее ушивать. Динамическое наблюдение необходимо для контроля гемостаза. Существует умеренный риск развития инфекции, но этот риск значительно ниже, чем продолжающееся кровотечение. Смотри специальные рекомендации по ведению пациентов в условиях торако- и кардиотомии.

Слизистые оболочки: кровотечение из носоглотки, рта, трахеи, прямой кишки или мочевого пузыря в основном связанно с незначительными травмами во время ухода за больными. Трудно контролировать кровотечение в этих областях с помощью прямой компрессии, но полная назальная тампонада или тракция катетера Фолея с большым балонном в мочевом пузыре может остановить сильное кровотечение.

Матка: у женщин детородного возраста может начаться менструальный период во время ЭКМО (это случается редко у пациенток в критическом состоянии). Однако маточные кровотечения обычно не тяжелые и прекращаются самопроизвольно. Когда ЭКМО используется в послеродовом периоде у пациенток, маточное кровотечение может быть серьезной проблемой. После родоразрешения кровотечение может контролироваться введением окситоцина или создание баллонной тампонады в полости матки. Очень редко может потребоваться гистерэктомия.

Желудочно-кишечное кровотечение может произойти из-за эзофагита, гастрита, 12-п кишки или другого источника. Очень важно определить место кровотечения при помощи эндоскопии или ангиографии. Если место кровотечения может быть достигнуто с помощью эндоскопа или артериального катетера, возможные меры должны быть предприняты. Решение об операции, чтобы остановить кровотечение или удалить кровоточащий орган, такое же, как у любого пациента с кишечным кровотечением и системной коагулопатией. Коагулопатия коррегируется как можно быстрее и операция показана только если кровотечение сохраняется. Те же правила действуют и для спонтанного кровоизлияния в другие паренхиматозные органовы (печень, почки, забрюшинную клетчатку), кровотечения в грудную клетку или брюшную полость.

Кровоизлияния в голове или паренхиме головного мозга наиболее серьезное осложнение во время ЭКМО. Они, как правило, обширны и смертельны. Если это возможно отключите пациента от ЭКМО и оказывайте максимальную респираторную и медикаментозную поддержку, по показаниям, если это возможно, выполняется нейрохирургическая операция.

Если кровотечение сохраняется, несмотря на все эти процедуры и мероприятия целесообразно остановить гепаринизацию пока кровотечение не остановится. Лучший способ сделать это - отойти от поддержки на высоком потоке, увеличить респираторную и инотропную поддержку, если позволяет состояние пациента. Возврат АСТ к нормальным значениям может способствовать остановке кровотечения и тромбозу контура. Заполненный запасной контур должен быть в наличии.

10. Манипуляции.

Разные операции, от венапункции до трансплантации печени могут быть успешно сделаны во время ЭКМО. При этом необходимо оптимизировать коагуляцию (анти – коагуляция сведена к минимуму), как описано выше. Даже мелкие операции, такие как размещение грудного дренажа должно выполняться с использованием электрокоагуляции. Данная процедура должна применяться хирургом при любых операциях у пациентов с коагулопатией.

V. Отлучение, отключение и отсоединение от ЭКМО в виду бесперспективности.

А. Отлучение

Когда управление осуществляется как описано в разделе IV (используя самый низкий поток, чтобы обеспечить адекватную поддержку при низких параметрах ИВЛ и вазопрессорных дозировок), отлучение происходит автоматически. Экстракорпоральная поддержка уменьшается, когда функция органов восстанавливается. Когда поддержка ЭКМО составляет менее 30% от общей функции сердца или легких может быть достаточным для того, чтобы отключить ЭКМО и прекратить поддержку. Примечание: если поддержка ЭКМО более чем от 30 до 50%, нет указаний на прекращение поддержки, за исключением особых обстоятельств, таких как неконтролируемое кровотечение.

В. Отключение

Отключение от VV поддержки очень просто. Сердечная функция в норме и нужно проверить только легочную функцию. Отрегулируйте настройки вентилятора которые будут после отключения ЭКМО (скорость, давление плато, ПДКВ и FiO2). Поддерживайте поток и анти-коагуляцию, остановите подачу газа в оксигенатор. Контролируйте SaО2 и рСО2 пациента. Если функция легких остается приемлемой при параметрах ИВЛ в течение часа и больше, то пациент готов для декануляции.

Отключение от VA поддержки требует пережатия дренажной и возвратной канюль и оценки пациента на фоне продолжающейся медленной перфузии через AV мост. Корректируйте дозу инотропов и вазоконстрикторов, настройте ИВЛ до приемлемого уровня, контролируйте гемодинамику и газообмен. Эхокардиография является очень полезной для оценки функции сердца в ходе отключения. Анти-коагуляция продолжается во время отключения, по контуру и канюлям периодически дают перфузию, чтобы избежать застоя и тромбоза на этапе оценки возможного отключения ЭКМО. Если отключение является успешным, магистрали можно разрезать и канюли “запираются” гепаринизированным физиологическим раствором, в ожидании декануляции. Если отключение проходит успешно, но пациент находится в плохом состоянии, магистрали можно срезать и оставить канюли на месте, в случае если потребуется повторное подключение к ЭКМО. Канюли могут быть удалены после 24 часового стояния и более. Если уверены в том, что ЭКМО не потребуется вновь, канюли лучше удалить сразу.

С. Деканюляция.

Канюли можно удалить, когда пациент готов, но в идеале после 30 - 60 минут после прекращения введения гепарина. Канюли, установленные при помощи секции, удаляются хирургически. Сосудистый шов или заплатки. Венозная и артериальная канюли, размещенные путем чрескожного доступа, могут быть удалены напрямую, а кровотечение останавливается путем прижатия.

При удалении венозных канюль может произойти воздушная эмболия через боковые отверстия, если пациент дышит спонтанно. Это можно предотвратить при помощи пробы Вальсальвы на ИВЛ, или путем кратковременной фармакологической миоплегии при снятии венозной канюли.

D. Прекращение ввиду бесперспективности.

ЭКМО должно быть немедленно прекращено, если нет никакой надежды для выздоровления (тяжелые повреждения головного мозга, отсутствие восстановления функции сердца или легкого и нет надежды органной замены, VAD или трансплантации). Возможность прекращения поддержки ввиду бесперспективности должны быть разъяснены семье пациента перед началом ЭКМО. Определение необратимых повреждений сердца или легких зависит от пациента и ресурсов учреждения. В каждом конкретном случае разумный срок для восстановления функции органа или его замены должны быть определены в начале курса поддержки. При сердечной недостаточности, например, если сердечной функции пациента нет три дня, который не находится на VAD или не считается кандидат для пересадки, является бесполезным в большинстве центров. Для легочной недостаточности, например, если две недели отсутствует функция легких у больного, который не является кандидатом на пересадку считается бесполезным во многих центрах, хотя встречаются случаи восстановления функции легких после 50 дней ЭКМО. Фиксированная легочная гипертензия у больного с дыхательной недостаточностью после нескольких недель поддержки на VV ЭКМО может также указывать на тщетность, или по крайней мере является показанием для перехода на VA поддержку.

VI. Пациент и болезнь специальные протоколы.

Эти рекомендации написаны для применения ко всем случаям ЭКМО, но есть много обстоятельств, где рекомендуемые принципы адаптированы и являются обязательными для конкретного пациента. Специальные рекомендации написаны для дыхательной и сердечной поддержки, для новорожденных, детей и взрослых. Дополнительные рекомендации будут записаны для специальных условий, таких как астма, легочная эмболия, сепсис, ECPR и др.

VII. Ожидаемые результаты (в расчете на одного пациента и категорию заболевания).

Смотри конкретные рекомендации. Результаты для ЭКМО пациентов описываются в реестре ELSO, обновляется каждые 6 месяцев.

ELSO Guidelines Version 1.3 November 2013 Page 24

Источник: https://xn--j1aeg1d.xn--p1ai/rekomendatsii/ekmo-obshchie

Рекомендации по применению ЭКМО при тяжелой легочной и/или сердечной недостаточности у пациентов с COVID-19

Российская межрегиональная общественная организация специалистов по экстракорпоральной мембранной оксигенации (РосЭКМО) подготовила этот документ для своевременного и безопасного применения ЭКМО у пациентов с COVID-19 в условиях пандемии на основе имеющихся на данный момент времени данных. Это согласованные рекомендации ведущих российских центров ЭКМО.

COVID-19 является новым заболеванием, вызванным новым вирусом SARS-CoV-2, появившемся в декабре 2019 года и вызвавшим всемирную пандемию. Поэтому эти рекомендации основаны на ограниченном опыте и будут обновляться по мере поступления новой информации. Актуальная информация размещена на сайте РосЭКМО.

Лишь у небольшой части пациентов с COVID-19 (по имеющимся оценкам из Китая и Италии – от 2 до 5%) развивается тяжелая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующие интенсивной терапии. Но при этом смертность у пациентов с потребностью в искусственной вентиляции легких очень высока. ЭКМО может быть средством спасения жизни у пациентов COVID-19 с тяжелыми формами ОРДС или рефрактерной сердечной недостаточностью. Первоначальный опыт работы с ЭКМО в Японии и Южной Корее (более 50 случаев), Европе (более 150 случаев) показывает возможность выживания таких пациентов. В обзоре в The Lancet Respiratory Medicine рассматривается роль ЭКМО и центров ЭКМО во время пандемии COVID-19 и рекомендуется использовать ЭКМО при наличии опытных центров, ресурсов и возможностей (1). В текущих рекомендациях ВОЗ применение вено-венозной (ВВ) ЭКМО показано пациентам с COVID-19 и тяжелым ОРДС в опытных центрах с достаточным количеством случаев для клинического опыта. Рекомендации ведущих мировых экспертов описывают общие требования к организации центра ЭКМО для лечения ОРДС (2). Общие рекомендации по показаниям и ведению пациентов на ЭКМО размещены на сайте международной организации экстракорпоральной поддержки жизни – ELSO (3). Society of Critical Care Medicine также опубликовало рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 и рекомендует использовать ЭКМО в случае неэффективности обычного лечения (4). Потребность в ЭКМО при COVID-19 пока неясна, для справки при эпидемии гриппа H1N1 в Австралии и Новой Зеландии в 2009 году частота использования ЭКМО составляла 2,6 случая на миллион населения или 1% от общего количества госпитализированных, при MERS ЭКМО использовалась у 5,8% пациентов.

Но в связи с интенсивным использованием ресурсов медицинских учреждений в период пандемии, а также необходимостью дополнительной подготовки персонала и отработки навыков взаимодействия междисциплинарной команды при инициировании программы ЭКМО РосЭКМО не рекомендует запускать новые центры ЭКМО, не имеющие опыта, с единственной целью лечения пациентов с COVID-19 . Во время вспышки эпидемии COVID-19 для наибольшего шанса получения пользы от применения ЭКМО целесообразно сконцентрировать пациентов с тяжелыми (жизнеугрожающими) формами COVID-19 в больницы, где уже имеется опыт применения ЭКМО (не менее 10 случаев).

ЭКМО показана пациентам с высоким риском летального исхода. Существует несколько критериев измерения риска смертности при ОРДС, но большинство включают PaO2/FiO2 ниже 100, несмотря на оптимальную терапию. В недавнем многоцентровом проспективном исследовании EOLIA имеются три показания, которые определяют тяжелый ОРДС, когда ЭКМО может быть полезна (5). Следует использовать стандартизированные алгоритмы для лечения ОРДС – рисунок 1 (6). Если пациенты соответствуют показаниям, то ЭКМО следует начинать немедленно в опытном центре (7).

Рис. 1. Алгоритм лечения тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома

PEEP – положительное давление в конце выдоха

PaO 2 / FiO 2 – отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракциональной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси

PaCO 2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

* - частота дыхания увеличена до 35 в минуту и давление плато < 32 см H 2 O

# - неизлечимые заболевания с плохим прогнозом жизни менее 6 месяцев, тяжелые повреждения мозга, возраст >70 лет

Следует учитывать, что использование ECMO для COVID-19 происходит во время пандемии, которая может перегрузить имеющиеся ресурсы больницы!

Решение о применении ЭКМО у пациентов с COVID-19 принимается на местном уровне, исходя из критериев клинической целесообразности и ресурсной обеспеченности учреждения здравоохранения. Это индивидуальное решение для каждого конкретного случая, которое следует принимать на основе общей нагрузки больницы пациентами, укомплектованности персоналом и другими ограниченными ресурсами, наличия технических возможностей, а также рекомендаций органов власти, регулирующих органов или руководства больницы. Если медицинскому учреждению требуется направить все ресурсы на других пациентов, ЭКМО не следует рассматривать до тех пор, пока ресурсы не стабилизируются. Если медицинское учреждение может осуществлять ЭКМО безопасно и без перегрузки персонала, то ее следует предлагать пациентам с хорошим прогнозом при использовании ЭКМО. Использование ЭКМО у пациентов с сочетанием пожилого возраста, множественных сопутствующих заболеваний или полиорганной недостаточности (большинство пациентов с тяжелым ОРДС при COVID-19) имеет плохой прогноз и должно проводиться в исключительных случаях.

Из-за сложности и длительного обучения команды для выполнения экстракорпоральной поддержки при сердечно-легочной реанимации (ECPR), центры, которые в настоящее время не предоставляют такую поддержку, не должны инициировать эту программу в условиях ограниченных ресурсов. Неопытным центрам ЭКМО не следует использовать ECPR для пациентов с COVID-19 на период пандемии в условиях ограниченности ресурсов. В опытных центрах ECPR может рассматриваться как опция при внутрибольничной остановке сердца у пациента с COVID-19 в зависимости от наличия ресурсов. Тем не менее, у пациентов с COVID-19 должно приниматься во внимание соотношение рисков и выгод при использовании ECPR, учитывая потенциал перекрестной контаминации персонала и использование защитных средств многочисленными участниками процедуры в условиях ограниченных ресурсов .

Молодые пациенты с незначительными или отсутствующими сопутствующими заболеваниями имеют наивысший приоритет для использования ЭКМО во время пандемии COVID-19. Также приоритетом является медицинский персонал. Следует понимать, что это динамическая расстановка приоритетов. По мере изменения ресурсов приоритеты должны меняться в зависимости от того, что можно безопасно и успешно делать в условиях конкретной больницы.

Сердечная недостаточность у пациентов с COVID-19

У пациентов с COVID-19 возможно развитие тяжелой сердечной недостаточности (миокардит, гипоксическая кардиомиопатия и др). Сердечная недостаточность должна подтверждаться и оцениваться эхокардиографией. При невозможности поддержания адекватной гемодинамики обычной терапией (включая кардиотоники, вазопрессоры, инфузионную терапию) показана Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО, предпочтительно в виде Вено-Артерио-Венозной (ВАВ) ЭКМО с учетом поражения легких и риска развития синдрома Арлекина. Своевременное эхокардиографическое обследование показано при наличии любого клинического подозрения на сердечную дисфункцию или признаки нарушения кровообращения.

Использование ЭКМО по другим показаниям во время пандемии возможно при наличии соответствующих ресурсов больницы (в первую очередь персонала).

Противопоказания для применения ЭКМО

Стандартные противопоказания остаются в силе: неизлечимое заболевание с плохим краткосрочным прогнозом (менее 6 месяцев), серьезное повреждение центральной нервной системы.

• Исключения для COVID-19 при ограниченных ресурсах должны определяться конкретными больницами или регионами.
• Поскольку прогноз при полиорганной недостаточности хуже, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями следует исключать.Не рекомендуется подключать ЭКМО с оценкой по SOFA >12 баллов.
• Так как прогноз ухудшается с возрастом, следует учитывать возраст с балансом наличия ресурсов и возможностей для улучшения результатов. Мы не рекомендуем использовать ЭКМО у пациентов старше 70 лет.
• Так как прогноз при длительной механической искусственной вентиляции легких ухудшается, не рекомендуется подключать ЭКМО пациентам с длительностью механической ИВЛ более 10 дней.
• Почечная недостаточность не является противопоказанием при возможности почечно-заместительной терапии.

Защитные меры для персонала

Следует использовать стандартные меры предосторожности по COVID-19, рекомендованные ВОЗ и национальными организациями здравоохранения.

Из-за высокой контагиозности COVID-19 ЭКМО сопряжена с риском инфицирования персонала в связи с выделением пациентами инфицированных жидкостей и аэрозолей (мокрота из дыхательных путей, кровь и другое). Чтобы свести к минимуму риск перекрестного инфицирования медицинского персонала и уменьшить осложнения, связанные с ЭКМО, мы рекомендуем следующие меры предосторожности при проведении ЭКМО у пациентов с COVID-19:

1. Пациенты должны размещаться в изолированной зоне (бокс) с отрицательным давлением; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная вентиляция помещения (12-тикратный воздухообмен/час), если отрицательное давление не может быть применено
2. Чтобы избежать ненужных входов/выходов из изолированной зоны, ненужного перемещения потенциально инфицированного персонала/материалов/оборудования, все материальные ресурсы, включая аппаратуру, хирургические инструменты, расходные материалы, лекарства, препараты крови, должны быть тщательно подготовлены и перемещены в эту зону
3. Количество персонала в изолированной зоне должно быть ограничено до необходимого минимума
4. Весь персонал должен быть обеспечен средствами индивидуальной защиты не ниже FFP2/N95
5. Аппарат ультразвукового исследования (УЗИ) должен находиться у кровати пациента и использоваться для визуализации сосудов перед и во время канюляции, мониторинга сердца и проводников по время канюляции, мониторинга сердечной деятельности и гемодинамики.
6. Кровать с пациентом должна быть поднята на оптимальный уровень для облегчения канюляции
7. Оптимальным выбором для ВВ ЭКМО является канюляция дренажной канюлей правой бедренной вены, возвратной канюлей – правой яремной вены, с обязательной эхокардиографической оценкой при проведении канюль и их правильном позиционировании в правом предсердии. Канюляция должна осуществляться по методу Сельдингера для уменьшения риска кровотечения и инфекции.

Ведение пациентов с COVID-19 на ЭКМО

Для пациентов без кровотечения или высокого риска кровотечения (количество тромбоцитов >50x109) доза гепарина перед канюляцией составляет 50 Ед/кг, для пациентов с кровотечением или высоким риском кровотечения (тромбоцитопения <50x109) доза гепарина перед канюляцией следует уменьшить до 25 Ед/кг. После начала ВВ ЭКМО должна быть начата инфузия гепарина для поддержания уровня времени активированного свертывания (ВАС) 160-180 сек или активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) 1,5 выше нормы (40-60 сек). Пациентов с активным кровотечением или тромбоцитопенией <10x109 рекомендуется вести без инфузии гепарина при поддержании скорости кровотока через контур ЭКМО не менее 3 л/мин.

После начала ЭКМО ИВЛ рекомендуется проводить в режиме «отдыха» легких: пиковое давление на вдохе не выше 20 см H2O, дыхательный объем 3-6 мл/кг, частота дыхания 10-15 в мин. Параметры объемной скорости кровотока и потока кислородо-воздушной смеси через контур ЭКМО рекомендуется подбирать для поддержания артериальной сатурации на уровне > 90%, pH>7,3, PaCO2 40-45 mm Hg (допустима гиперкапния до 60 mm Hg у пациентов с ХОБЛ).

Требуется больше информации о эффективном лечении пациентов с COVID-19 с использованием ЭКМО. Поэтому информация о применении ЭКМО при тяжелом течении COVID-19 должна собираться и анализироваться. Пожалуйста, внесите вашего пациента в Регистр РосЭКМО в тот момент, когда он будет подключен (и позже, когда выписан). Ранняя запись в Регистре позволит РосЭКМО предоставить оперативные и актуальные данные о результатах и осложнениях ЭКМО при COVID-19 в России!

Литература

1. Ramanathan K, Antognini D, Combes A et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020
2. Combes A, Brodie D, Bartlett R et al. Position Paper for the Organization of Extracorporeal Membrane Oxygenation Programs for Acute Respiratory Failure in Adult Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 190/5. 2014
3. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx
4. https://sccm.org/SurvivingSepsisCampaign/Guidelines/COVID-19
5. Combes A, Hajage D, Capellier G et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 378;21, 2018
6. Abrams D, Ferguson N, Brochard L et al. ECMO for ARDS: from salvage to standard of care? The Lancet Respiratory Medicine. 2019
7. Li M, Gu S-Ch, Wu X-C et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in 2019 novel coronavirus disease: indications, timing, and implementation. Chinese Medical Journal, 2020

Источник: https://xn--j1aeg1d.xn--p1ai/rekomendatsii/ekmo-s-covid-19 

РОССИЯ РЕЗКО НАРАСТИЛА ЭКСПОРТ ВАКЦИН

С января 2021 года Россия экспортировала вакцин на 303,6 млн долларов, это в 32 раза больше, чем в 2020. Об этом свидетельствуют данные Федеральной таможенной службы (ФТС), которые поступили в распоряжение РБК.

Всего за три года (с 2018 по 2020) — Россия экспортировала 468,3 т медицинских препаратов стоимостью 182,1 млн долларов. Если сравнивать зарубежные продажи вакцин России год к году, то с начала 2021 г. российские экспортные поставки в стоимостном выражении выросли в 31,8 раза — за аналогичный период 2020-го за границу было поставлено вакцин всего на 9,5 млн долларов.

«Безусловно, рост объемов экспорта продукции связан прежде всего с осуществлением поставок противоковидных вакцин на международные рынки», - отметилив Минпромторге. В пресс-службе ФТС не смогли уточнить распределение объемов экспорта по типам вакцин, сославшись на то, что в торговой номенклатуре не выделены отдельные коды для классификации вакцин для людей в соответствии с их наименованиями.

РЕГИОНЫ СООБЩИЛИ О НЕХВАТКЕ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

Минпромторг уведомил Росздравнадзор о «риске возникновения дефектуры» иммуноглобулинов из-за низкой предельной отпускной цены на торгах. О дефиците препарата сообщают пациенты в 80% регионов России, пишут «Известия».

«Препарат стал дефицитным во всем мире из-за того, что во время пандемии снизилась активность доноров, стало недостаточно сырья — плазмы крови. Во-вторых, увеличилось потребление иммуноглобулина за счет больных COVID-19. Чтобы преодолеть дефицит, России нужно перерегистрировать предельные отпускные цены, а также наращивать отечественное производство иммуноглобулина. Сейчас российского производства недостаточно», — указал академик РАН, президент Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (НМИЦ ДГОИ) им. Дмитрия Рогачева Александр Румянцев.

Иммуноглобулины для внутривенного введения представлены на российском рынке в 2-х концентрациях: 5% и 10%, причем, по данным компании AlPharm, 10%-e являются наиболее востребованными за счет удобства применения (скорость введения, более низкие нагрузки объемом введения препарата и др.). В 2020 году они занимали 63,1% рынка, но в первом же квартале 2021 года их доля упала до 40,9%. В России такие иммуноглобулины не производятся.

BAYER КУПИЛ БИОТЕХКОМПАНИЮ VIVIDION ЗА 2 МЛРД ДОЛЛАРОВ

Компания Bayer объявила о приобретении американской Vividion, сумма первоначального платежа составляет 1,5 млрд долларов, еще 500 млн будет выплачено при достижении заранее установленных целей.

Приобретение Vividion позволит Bayer получить права на платформу химиопротеомического скрининга, которая позволяет находить ранее неизвестные мишени для разработки новых биологических препаратов. Потенциал платформы был подтвержден новыми разработками в области онкологии и иммуноопосредованных заболеваний.

Сейчас сотрудники Vividion работают над антагонистом фактора транскрипции NRF2 для лечения злокачественных новообразований с мутациями NRF2. Также работа ведется над активаторами NRF2, которые могут быть эффективны при различных воспалительных заболеваниях. Все наработки компании находятся на стадии доклинических исследований.

КЛУБ ПРОФЕССИОНАЛОВ МОИГЛАЗА – ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ И ОПТОМЕТРИИ

овременная медицина динамична. Каждый день появляются новые исследования, публикуются интересные статьи, проводятся тренинги, которые помогают практикующим врачам идти вперед, развиваться, чтобы предлагать пациентам наиболее эффективные и безопасные методы и схемы терапии. Однако далеко не всегда у медицинских специалистов есть возможность изучать бескрайние просторы интернета в поисках материалов узкой направленности.

Крупнейший в мире производитель медицинских изделий для коррекции зрения и лечения глазных заболеваний – контактных линз и средств ухода за ними, слезозаменителей, хирургического оборудования – компания №1 в офтальмологии «Алкон»* в рамках глобальной поддержки врачей-офтальмологов и оптометристов открыла программу Alcon Experience Academy. Она предлагает систему обучения для врачей, среднего медицинского персонала, студентов, включающую различные образовательные курсы по отдельным нозологиям, образовательные материалы, индивидуальные учебные программы и веб-трансляции.

Частью международного ресурса Alcon Experience Academy стал научно-информационный проект «Клуб PROфессионалов МоиГлаза» для русскоязычных специалистов: офтальмологов, офтальмохирургов, оптометристов.

Членам клуба PROфессионалов предназначается

Ресурс для специалистов «МоиГлаза» предлагает информационную поддержку по трем ведущим направлениям офтальмологии: контактная коррекция, заболевания глаз и офтальмохирургия.

На ресурсе собраны материалы различного формата.

Статьи

В статьях подается информация, основанная на данных доказательной медицины, российских и международных рекомендациях по ведению пациентов и других авторитетных источниках, а также обзоры российских и зарубежных научных статей, например:

• Коронавирус: как офтальмологу защитить своих пациентов и защититься самому?
• Синдром сухого глаза и катаракта

Видео

Записи вебинаров, видеоуроки, мнение экспертов клуба PROфессионалов МоиГлаза, например:

• Синдром сухого глаза в офтальмохирургии: две стороны одной проблемы
• Критерии выбора слезозаменителей

Новости Alcon

Новости индустрии, информация о запуске новых продуктов компании «Алкон» и т.д., например:

• Компания «Алкон» представила в России контактные линзы PRECISION1® с инновационной поверхностью SMARTSURFACE, разработанные специально для новых пользователей

Online-тренинги

Онлайн курсы по самым востребованным темам офтальмологии и контактной коррекции, которые можно проходить в удобное для зрителя время, – на компьютере, смартфоне или планшете, например:

• Первичный пациент в контактной коррекции: подбор мягких контактных линз
• Контактные линзы PRECISION1®: инновационные технологии для новичков в контактной коррекции

Мероприятия

Вебинары, семинары по контактной коррекции и заболеваниям глаз, например:

• Подбираем мультифокальные контактные линзы с первой пробной пары
• Основы контактной коррекции астигматизма: кросс-цилиндры и правило ЛАРС

Полезные материалы

Здесь можно найти полезные практические инструменты как для специалистов – врачей-офтальмологов, так и для пациентов, например:

• Систейн: руководство для офтальмологов
• Правила ухода за контейнером для линз

Калькуляторы

Калькуляторы, которые полезны в работе офтальмолога и оптометристов, например:

• Калькулятор синдрома сухого глаза на основе опросника OSDI
• Калькулятор расчета контактных линз

Клуб PROфессионалов МоиГлаза сотрудничает с ведущими специалистами в области офтальмологии. Они принимают участие в записи видео, online-тренингах и мероприятиях, охватывающих актуальные темы в области контактной коррекции и заболеваний глаз. Стать экспертом клуба может каждый его участник-специалист в офтальмологии и офтальмохирургии, который хочет поделиться своим опытом с коллегами.

Чтобы получать подборку новостей по офтальмологии и открыть доступ к эксклюзивным материалам и тренингам, нужно зарегистрироваться на сайте…., указав специализацию. При этом можно выбрать интересующие темы и подписаться на рассылки – сайт автоматически подстроится под интересы пользователя. За изучение материалов и прохождение курсов специалисту начисляются «звезды», при накоплении которых он получает новые статусы в программе.

ПРЕПАРАТ BIOGEN ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА ЗАРЕГИСТРИРОВАН В США

Американские регуляторы выдали компании Biogen регистрационное удостоверение на препарат адуканумаб (aducanumab), разработанный для лечения болезни Альцгеймера.

Адуканумаб – первый препарат, одобренный для лечения пациентов с болезнью Альцгеймера с 2003 года. Лекарственное средство представляет собой ингибитор бета-секретазы (BACE), задача которого состоит в снижении уровня бета-амилоида. Согласно предоставленным данным, применение адуканумаба замедляет прогрессирование болезни Альцгеймера. Кроме того, у пациентов, получавших препарат, было зафиксировано статистическое значимое улучшение когнитивных способностей, памяти, ориентации в пространстве и т.д. Всего в клинических исследованиях препарата приняли участие 3482 пациента.

В ноябре прошлого года независимый экспертный совет FDA проголосовал против регистрации адуканумаба: мнение независимых экспертов разошлось с заключением специалистов FDA, ранее заявивших об убедительности данных по эффективности препарата. Тогда эксперты отметили, что приведенные данные не в полной мере доказывают целесообразность применения лекарственного средства.

МИНЗДРАВ РАЗРЕШИЛ ПОСТРЕГИСТРАЦИОННЫЕ ИСПЫТАНИЯ КОВИВАКА

Министерство здравоохранения дало разрешение на проведение пострегистрационных исследований вакцины против коронавируса КовиВак, сообщает РИА Новости. Испытания пройдут на базе 16 медицинских организаций, в них примут участие 32 тысячи добровольцев. Ожидается, что исследования завершатся 30 декабря 2022 года.

«Цель клинического исследования — оценка профилактической эффективности и иммуногенности и безопасности препарата КовиВак на здоровых добровольцах в возрасте от 18 до 60 лет», — говорится в реестре разрешений на проведение клинических исследований.

КовиВак – третья отечественная вакцина для профилактики COVID-19 – была зарегистрирована Минздравом РФ 19 февраля.

МАНТУРОВ: ЗАПАСОВ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ПРОДУКЦИИ ХВАТИТ НА ТРИ МЕСЯЦА

В России началось формирование системы распределенного гражданского резерва. Сейчас запасы противоэпидемической продукции накоплены более чем на три месяца, рассказал глава Минпромторга Денис Мантуров.

«Субъекты Федерации вместе с Росрезервом и предприятиями задействованы в решении еще одной важной задачи - обеспечение биологической безопасности. Мы уже начали формировать систему распределенного гражданского резерва и накопили запасы противоэпидемической продукции более чем на три месяца», - приводит ТАСС слова Мантурова.

Он отметил, что резерв поможет сглаживать пики спроса в случае необходимости.

ЧАСТОТА МИОКАРДИТА ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ВАКЦИН PFIZER И MODERNA ОКАЗАЛАСЬ ВЫШЕ ОЖИДАЕМОЙ

Предварительные результаты исследований безопасности вакцин Pfizer и Moderna свидетельствуют о более высокой частоты развития миокардита после введения второй дозы вакцины от коронавируса молодым взрослым (16-24 лет). Об этом сообщают Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC).

Всего в США зарегистрировано 275 случаев миокардита и перикардита в указанной возрастной группе, тогда как прогнозируемая частота осложнения составляла 10-102 случая. Как сообщают регуляторы, воспаление сердечной мышцы у всех сообщивших о побочном эффекте разрешилось после проведения соответствующего лечения.

Большая часть случаев миокардита была выявлена у мужчин, медиана времени до появления симптомов (после введения второй дозы) — 2-3 дня.

УСПЕШНАЯ ПРОГРАММА ВАКЦИНАЦИИ ПОЗВОЛИЛА ИЗРАИЛЮ СНЯТЬ КОВИДНЫЕ ОГРАНИЧЕНИЯ

Власти Израиля объявили о снятии почти всех карантинных ограничений благодаря успешному проведению программы иммунизации населения. Ограничения будут сняты 1 июня, пишет Reuters.

Вакцинацию препаратом Pfizer-BioNTech прошла бОльшая часть населения, при этом 92% жителей старше 50 лет либо уже переболели, либо прошли иммунизацию. 23 мая в стране было выявлено только 12 новых случаев заражения, тогда как в январе регистрировали по 10 тыс. ежедневно.

Несмотря на снятие почти всех карантинных ограничений, Израиль не спешит открывать границы. Также власти призвали жителей страны не ездить в регионы с высокой заболеваемостью.

Ранее мэр Москвы Сергей Собянин пожаловался на низкие охваты вакцинацией в столице. По его словам, доля привившихся от COVID-19 в Москве меньше, чем любом европейском городе.

РОССИЯ ПОСТАВЛЯЕТ ВАКЦИНУ СПУТНИК V В 35 СТРАН

Поставки российской вакцины от коронавирусной инфекции идут в 35 стран, рассказала вице-премьер РФ Татьяна Голикова. Зарегистрирована вакцина в порядка 70 стран, добавила она.

«Поставки препарата уже идут в 35 стран мира, его выпуск начат или находится в стадии запуска в Белоруссии, Индии, Казахстане, Китае, Сербии, Турции, Южной Корее и других странах. Успех Спутника V объясняется просто. Это высокая эффективность, подтвержденная международными экспертами, безопасность, легкость транспортировки и хранения», - приводит ТАСС слова Голиковой, выступившей на Глобальном саммите по здравоохранению. Она добавила, что РФ планирует делиться и другими передовыми российскими разработками.

Голикова заявила, что российская вакцина от коронавируса Спутник V зарегистрирована порядка в 70 странах, где проживает около 40% населения мира. «Наша флагманская вакцина Спутник V зарегистрирована в порядка 70 стран, где проживает около 40% мирового населения. Это выводит ее среди других аналогов на второе место», - отметила Голикова.

ИСКЧ ГОТОВ К КЛИНИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ НОВОЙ ВАКЦИНЫ ОТ КОРОНАВИРУСА

Компания группы Института Стволовых Клеток Человека, «Бетувакс», подала заявление в Минздрав РФ для получения разрешения на клинические исследования вакцины от коронавируса.

Вакцина Бетувакс-КоВ-2 является первой в России рекомбинантной вакциной нового поколения на основе сферических частиц из природного материала, имитирующих вирусные частицы, содержащие поверхностный антиген (белок) коронавируса. Данная конструкция вакцины активирует выработку только необходимых защитных антител и клеточного иммунитета, при этом снижая теоретические риски антитело-зависимого усиления инфекции. Конструкция вакцины Бетувакс-КоВ-2 также дает возможность ее быстрой оптимизации под новые штаммы коронавируса и многократного ее использования. Данная вакцина не несет в себе генетического материала, избыточной антигенной нагрузки, дополнительных консервантов, стабилизаторов и неорганических адъювантов, что минимизирует риски побочных эффектов.

«Бетувакс-КоВ-2 технологически существенно отличается от уже зарегистрированных вакцин и, по мнению нашей команды, может быть особенно востребована для людей с хроническими и аутоиммунными заболеваниями, для детей и пожилых людей, а также для повторных, так называемых, бустерных вакцинаций», - рассказал председатель совета директоров ИСКЧ Артур Исаев.

Согласно данным доклинических испытаний, Бетувакс-КоВ-2 обладает хорошим профилем без-опасности и эффективности, способствует формированию высоких титров нейтрализующих антител против коронавируса SARS-CoV-2 у животных.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР УСКОРИТ СТРОИТЕЛЬСТВО МЕДУЧРЕЖДЕНИЙ В РЕГИОНАХ

Заболеваемость ковидом в мире достигла максимума

Темпы распространения коронавируса в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достигли максимума с начала пандемии.

Так, 22 апреля, на планете впервые выявили более 900 тыс. случаев заражения за один день, а после этого число заболевших в сутки не опускалось ниже 830 тыс., подсчитали специалисты ВОЗ.

Вспышка в Индии

В Индии максимумы по числу заразившихся обновляются пятый день подряд. В понедельник власти сообщили о 352 991 новом случае за сутки, что стало очередным пиковым значением не только для страны, но и для всего мира. Всего в Индии заразились более 17,31 млн человек, свыше 195,1 тыс. из них умерли.

Индийские власти сравнивают эпидемическую обстановку со штормом, а медики жалуются на острую нехватку свободных коек, лекарств и кислорода. Ряд государств, включая Россию и Китай, уже выразили готовность помочь Нью-Дели.

Другим крупным очагом пандемии в Азии остается Турция, которая по общему количеству инфицированных — 4,62 млн — поднялась на шестое место в мире и постепенно нагоняет Россию (4,77 млн).

На рекордно высоком для страны уровне — более 8 тыс. инфицированных в сутки — находится заболеваемость в Ираке. Он на выходных стал 25-м государством, где заразились более 1 млн человек. 26-м в понедельник стали Филиппины, где зарегистрировано 1 006 428 случаев заражения.

Ситуация в Америке

Среди американских стран хуже всего ситуация в Бразилии, где сейчас выявляют более 70 тыс. новых случаев в день. Всего там заразились 14,34 млн человек, из которых 390,8 тыс. умерли.

В США (32,07 млн заболевших) в последние дни стабильно регистрируют порядка 60 тыс. заражений в сутки, но это в пять раз меньше пиковых показателей, которые пришлись на январь.

Высокой остается заболеваемость в Аргентине (максимальные для республики 27-29 тыс. случаев ежедневно), Колумбии (почти 20 тыс.), а также Перу (более 10 тыс.) и Чили (свыше 7 тыс.).

Положение в Европе

В большинстве стран Европы, в отличие от Америки, заболеваемость снижается, но она все еще высока во Франции (порядка 32 тыс. заболевших в сутки) и Германии (максимальные с начала года 25 тыс.).

В Италии при этом в день выявляют 13-14 тыс. заразившихся, что вдвое меньше, чем в середине марта, а в Польше — менее 10 тыс. (в три раза меньше, чем месяц назад).

Улучшение ситуации позволяет некоторым европейским государствам постепенно смягчать ограничительные меры. Так, в Чехии, где по сравнению с мартом заболеваемость снизилась в пять раз, с понедельника в учебные заведения возвращаются старшеклассники и студенты выпускных курсов, а в соседней Словакии открываются уличные веранды кафе (однако посетители должны предъявлять справки об отрицательном тесте на коронавирус). При этом Чехия остается одной из самых пострадавших от пандемии стран, если учитывать численность населения: на 100 тыс. жителей там приходится 15,1 тыс. заболевших и 270 умерших. Для сравнения, в России эти показатели составляют 3,2 тыс. и 74 соответственно.

На Кипре, напротив, из-за роста заболеваемости с понедельника ввели уже третий по счету и самый жесткий карантин: в республике закрываются непродовольственные магазины, кафе и рестораны, театры и кинотеатры, парикмахерские и салоны красоты, спортивные залы и учреждения дополнительного образования, например музыкальные и танцевальные школы. На два часа продлевается комендантский час — теперь он будет начинаться в 21:00 и заканчиваться в 05:00.

Источник: Информационное агентство ТАСС

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/news/zabolevaemost-kovidom-v-mire-dostigla-maksimuma/#ixzz6uZIRhpGS
Follow us: rusmedjournal on Facebook

Институт Россельхознадзора начал выпускать вакцину от COVID-19 для животных

Научный институт Россельхознадзора начал выпускать вакцину «Карнивак-ков» для животных. Максимальный объем выпуска может составить 3 млн доз в месяц, сообщила советник главы Россельхознадзора Юлия Мелано.

«В подведомственном Россельхознадзору ФГБУ „Федеральный центр охраны здоровья животных“ произведена первая партия вакцины „Карнивак-ков“ для профилактики новой коронавирусной инфекции у животных (COVID-19) в объеме 17 тысяч доз. Партия произведенной вакцины уже забронирована и в кратчайшие сроки будет направлена в ряд городов и регионов РФ», — сказала она. «Максимальный объем до 3 млн доз в месяц — это на сегодня. В перспективе при наличии заказа этот объем может быть увеличен до 5 млн», — добавила советник главы Россельхознадзора.

Россельхознадзор готовит регистрацию вакцины от COVID-19 для животных в ЕС. «Интерес к российской вакцине „Карнивак-ков“ проявили компании из Германии, Греции, Польши, Австрии, Казахстана, Таджикистана, Малайзии, Таиланда, Кореи, Ливана, Ирана, Аргентины. Порядка 20 организаций готовы на переговоры по обсуждению регистрации и поставок препарата в свои страны. Досье на регистрацию препарата за рубежом, в частности в ЕС, находится в стадии подготовки и оперативно будет использовано для регистрационного процесса», — сообщила советник главы Россельхознадзора Юлия Мелано.

Источник: Информационное агентство ТАСС

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/news/institut-rosselkhoznadzora-nachal-vypuskat-vaktsinu-ot-covid-19-dlya-zhivotnykh/#ixzz6uZIGuk6E
Follow us: rusmedjournal on Facebook

Минздрав зарегистрировал четвертую российскую вакцину от COVID-19

Министр здравоохранения Российской Федерации Михаил Мурашко:

- Сегодня Минздравом России зарегистрирована четвертая российская вакцина для профилактики новой коронавирусной инфекции – «Спутник Лайт», разработанная Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи.

В отличие от двухкомпонентной вакцины «Спутник V», «Спутник Лайт» содержит только один компонент, созданный на основе аденовируса 26-го типа. По результатам проведенных доклинических и клинических исследований, вакцина «Спутник Лайт» имеет благоприятный профиль безопасности, а у всех добровольцев сформировался клеточный иммунный ответ, к возбудителю SARS-CoV-2. Регистрация четвертой российской вакцины расширяет доступный арсенал лекарственных препаратов для профилактики COVID-19 и позволит ускорить формирование устойчивого коллективного иммунитета.

Подчеркнем, что новая вакцина «Спутник Лайт» хоть и представляет собой, по сути, аналог первого компонента вакцины «Спутник V», но при этом не является ее альтернативой, поскольку создавалась для решения других задач. «Спутник V» формирует более стойкий иммунитет и может эффективно применяться у лиц старше 60 лет. «Спутник Лайт» может быть использован для быстрого формирования популяционного иммунитета в условиях неблагоприятного развития эпидпроцесса. Кроме того, в рамках исследований было показано, что у лиц с предсуществующим иммунитетом к коронавирусу после вакцинации «Спутником Лайт» отмечен выраженный рост титра антител, что может указывать на возможность в будущем применения препарата у тех, кто переболел COVID-19 более полугода назад и у кого титр антител снизился.

Справочно:

Вакцина «Спутник Лайт» получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. В состав препарата входит рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26 серотипа, несущий ген белка S вируса SARS-CoV-2. 

Вакцина «Спутник Лайт»  индуцирует формирование гуморального и клеточного иммунитета в отношении коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. 

Иммунологические свойства и безопасность вакцины изучали в различных клинических исследованиях у взрослых добровольцев обоего пола в возрасте старше 18 лет. Промежуточный анализ иммуногенности показал, что вакцина формирует гуморальный иммунный ответ у добровольцев. 

В результате однократной иммунизации 100% здоровых добровольцев сформировали клеточный иммунный ответ против S белка SARS-Cov2.

Показания к применению: профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых от 18 до 60 лет.

Источник: https://minzdrav.gov.ru/news/2021/05/06/16566-minzdrav-zaregistriroval-chetvertuyu-rossiyskuyu-vakts...

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/news/minzdrav-zaregistriroval-chetvertuyu-rossiyskuyu-vaktsinu-ot-covid-19/#ixzz6uZHjQG6H
Follow us: rusmedjournal on Facebook

Многоликий поллиноз

В рамках нового проекта «О чём говорят педиатры. Особое мнение» ведущий Денис Горшков поговорил с доктором медицинских наук Новиком Геннадием Айзиковичем о поллинозе и аспектах этого заболевания, а также о способах его лечения и профилактики.

Врачебное сообщество крайне обеспокоено тем, что отмечается рост аллергических заболеваний в целом. Более миллиарда людей в данный момент страдают хроническими неинфекционными аллергическими заболеваниями, а часть из них - конкретно поллинозом. 

Одна из причин роста аллергических заболеваний – это экология. Существует два пути увеличения аллергенности пыльцы под влиянием экологических факторов. Во-первых, из-за неблагоприятных экологических выбросов происходит изменение морфологии пыльцы, во-вторых, меняется белковая структура аллергена. Поэтому люди, которые проживают в городе, значительно более подвержены пыльцевой сенсибилизации, чем люди, проживающие в сельских условиях.

Пыльцевая сенсибилизация, конечно, чаще всего диагностируется в подростковом возрасте или в раннем школьном возрасте.

Есть достаточно различных методов и медикаментозного, и немедикаментозного лечения, которые позволяют добиться стойкого контроля течения заболевания. 

Максимально эффективным методом терапии при лечении поллиноза сегодня является специфическая иммунная терапия причинными аллергенами. Она дает возможность организму самому бороться с любыми проявлениями аллергии.

Новик Геннадий Айзикович (главный детский аллерголог-иммунолог Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, доктор медицинских наук, профессор и заведующий кафедрой детских болезней имени И.М. Воронцова СПбГПМУ, входит в состав рабочей группы по разработке федеральных клинических рекомендаций по лечению аллергических заболеваний у детей и в состав редколлегий 4 научных журналов ВАК) подготовил свои советы и рекомендации, чтобы помочь практикующим врачам в подборе эффективной терапии для своих пациентов.

Подкаст можно посмотреть и послушать по ссылке:

https://doctok.pro/podcasts.html#category=2;item=4;type=listen

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/news/mnogolikiy-pollinoz/#ixzz6uZHBdnwq

К 2023 ГОДУ ВО ВСЕХ РЕГИОНАХ БУДУТ ВНЕДРЕНЫ ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕЦЕПТЫ

Ожидается, что к 2023 году во всех регионах будет запущена система обращения электронных рецептов. Однако сначала все аптеки и медорганизации страны должны присоединиться к единому цифровому контуру в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), рассказал руководитель Центра компетенции цифровой трансформации сферы здравоохранения Михаил Левин.

«Планируется, что к 2023 году все регионы запустят программы электронного рецепта», - приводит «Российская газета» слова Михаила Левина. Он отметил, что электронные рецепты нужны для создания единого реестра всех назначенных лекарств.

Это поможет, в том числе, контрольно-надзорным органам отслеживать правильность выбранного врачом лечения. Росздравнадзор всегда сможет проверить соответствует ли выписанный препарат клиническим рекомендациям.

КАБМИН ВНЕСЕТ В ГОСДУМУ ПРОЕКТ О ВКЛЮЧЕНИИ ВАКЦИНАЦИИ ОТ COVID-19 В НАЦКАЛЕНДАРЬ ПРИВИВОК

Правительство РФ в ближайшее время внесет в Госдуму законопроект о включении вакцинации от коронавируса в национальный календарь прививок. Об этом рассказал министр здравоохранения Михаил Мурашко, выступая на расширенном заседании комитета Госдумы по охране здоровья.

«В ближайшее время правительством будут внесены еще два законопроекта, направленные на включение в нацкалендарь вакцинации против коронавируса и по вопросам донорства костного мозга и гемопоэтических клеток», - приводит АГН «Москва» слова Мурашко.

Массовая вакцинация россиян от коронавируса началась 18 января 2021 года. В настоящее время в России одобрены три вакцины от COVID-19: Спутник V разработки центра им. Гамалеи, ЭпиВакКорона от центра «Вектор» и КовиВак, созданная специалистами центра им.Чумакова.

ИНДИЙСКАЯ GLAND PHARMA ДОГОВОРИЛАСЬ О ВЫПУСКЕ СПУТНИКА V

Компания Gland Pharma заявила о подписании соглашения с РФПИ на производство российской вакцины от коронавируса Спутник V. На заводе в Хайдарабаде будет выпущено 252 млн доз вакцины, таким образом, на территории Индии будет произведено минимум 352 млн доз Спутника V, пишет Reuters.

Ожидается, что масштабное производство будет развернуто в третьем квартале текущего года, поставки начнутся к концу четвертого квартала. Пока неизвестно, в какую страну будет поставляться вакцина, выпущенная Gland Pharma. Ранее индийская компания Hetero также договориласьо производстве 100 млн доз вакцины.

Спутник V, разработанная институтом им. Гамалеи, зарегистрирована в 22 странах, соглашения о ее поставках подписали 13 стран. Ранее индийская компания Hetero также договорилась о производстве 100 млн доз вакцины.

PHILIPS НАЧИНАЕТ ПРОИЗВОДИТЬ МРТ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Philips начинает выпускать магнитно-резонансные томографы на базе предприятия АО «Рентгенпром» в городском округе Истра Московской области. Соответствующее соглашение с АО «Рентгенпром», которое входит в группу компаний «АМИКО», было подписано 16 марта 2021 года. Первый произведенный Philips Ingenia 1.5T планируется выпустить в третьем-четвертом квартале 2021 года.

Проект по производству медицинского оборудования Philips в Российской Федерации детально планировался и обсуждался с Минпромторгом с самых ранних этапов. В 2015-2016 гг. Благодаря конструктивному взаимодействию с Минпромторгом проект был окончательно утвержден, и в июле 2017 г. состоялся запуск производства ультразвуковых систем в партнерстве с АО «Рентгенпром». Сегодня на этом заводе выпускают УЗ-системы и компьютерные томографы Philips.

«Медицинская техника Philips производится на базе нашего предприятия уже три года. За это время в российские больницы были поставлены сотни компьютерных томографов и УЗ аппаратов, которые соответствуют лучшим мировым стандартам, – отмечает Николай Блинов, директор НПАО «АМИКО». – Мы ценим партнерство с компанией Philips и рассчитываем, что уже скоро лечебные учреждения также смогут пополнить парк оборудования высококачественными МРТ, изготовленными в Подмосковье».

Экс-глава минздрава Украины призвала «декоммунизировать» аптечки

Бывший министр здрaвоохранения Укрaины Ульяна Супрун призвала жителей стрaны провести «декоммунизацию» домашних аптечек и избавиться от «советчины». Об этом она написала на своей странице в Facebook.

По мнению экс-министрa, некоторые популярные в СССР средства могут быть не только бесполезными, но и опасными. В частности, она отметила, что горчичники не помогают облегчить дыхание или уменьшить кашель, но могут привести к ожогам на коже.

Вместо использования йода и зеленки Супрун рекомендовала промывать неглубокие рaны или порезы водой.

Также бывшая чиновница добавила, что нет научных обоснований того, что оксолиновая мaзь защищает от простуды и гриппа. Она отметила, что мaзь лишь блокирует носовой проход и усложняет дыхание.

Moderna забраковала 400 тыс. доз вакцины от COVID-19

Aмериканская биотехнологическая компaния Moderna уничтожила примерно 400 тыс. доз вакцины от COVID-19 из-зa проблем на финальных этaпах производства препарата. Об этом в четверг, 17 декабря, в интервью агентству Bloomberg объявил американский иммунолог Монсеф Слауи.

Он отметил, что 400 тыс. доз являлись чaстью более крупной пaртии вакцины в размере 1,4 млн доз. Появившиеся на последних стадиях производства проблемы были связаны с «фильтрацией». Сбои такого рода характерны для технологических процессов подобной сложности.

По словaм представителя компании Рэя Джордaна, Moderna по-прежнему сможет произвести запланированные 20 млн доз в этом месяце и от 85 до 100 млн доз для США в первом квaртале 2021 года.

18 декабря правительство США предоставило иммунитет от ответственности за побочные эффекты от вакцины у добровольцев американским компаниям Pfizer и Moderna.

В 2021 году сумма субсидий на медпомощь в РФ составит 116 млрд рублей

Кaбмин РФ направит 345 млрд рублей на высокотехнологичную медпомощь, сообщают "Известия". Средства планируется выделить в течение трех лет. В 2021 году сумма субсидий составит 116 млрд рублей. Необходимое лечение смогут получить почти 315 тыс. россиян. В регионы направят 11 млрд рублей на оказание паллиативной помощи. 30,5 млрд рублей — на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Телеканал «Известия» доступен в пакетах кабельных операторов, в Москве он находится на 26-й кнопке. Также прямой эфир канала транслируется на сайте iz.ru .

В Томске начнут производить радиоактивный таллий-199 для кардиологии

Ученые Тoмскогo политехнического университета (ТПУ) изoбрели эффективный спосoб получения изотопа таллия-199 и кардиологического радиопрепарата на его основе, позволяющий качественно и безопасно диагностировать сердечно-сoсудистые заболевания. Об этoм в понедельник, 7 декабря, сooбщает агентство РИА Новости.

Традиционно вo всем мире в кардиологии для диагностики используется препарат с изотопом таллия-201. Ученые ТПУ разработали технологию получения альтернативного изотопа, таллия-199, имеющего серьезные преимущества перед аналогами.

«Выгодное отличие таллия-199 в том, что его период полураспада равен 7,4 часа, что почти в 10 раз меньше, чем у таллия-201. Это значит, что он дает меньшую нагрузку на организм и быстрее выводится из него», — объяснил начальник производственного отдела радиофармпрепаратов учебно-научного центра «Исследовательский ядерный реактор» ТПУ Евгений Нестеров.

Кроме того, oн дoбавил, что препарат сложнее транспортировать в отдаленные учреждения, нo кoнкретно в Томске он уже используется в НИИ кардиологии Томского национальногo исследовательского медицинского центра РАН (ТНИМЦ).

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 19 ноября.

С начала эпидемии COVID-19, по данным оперативного штаба, заболели свыше 2,015 млн человек (плюс 23 610 за сутки). Всего в стране от коронавируса умерли 34 850 человек (плюс 463 за сутки). Выздоровели с начала эпидемии более 1,52 млн заболевших.

Россия в третий раз за три дня побила рекорд по смертям от COVID-19 — от болезни впервые умерли 460 человек за сутки.
Премьер Михаил Мишустин предложил ужесточить порядок отбора кандидатов на должности руководителей региональных органов здравоохранения. Для этой цели подготовлен соответствующий законопроект.
В большинстве российских регионов ситуация с ежедневным приростом числа заболевших коронавирусной инфекцией стабилизировалась, в 23 регионах ситуация по заболеваемости близка к выходу на плато, сообщил эксперт по статистике и моделированию Центра экономических исследований Агаси Тавадян.
Глава Роспотребнадзора Анна Попова призвала россиян не посещать общественные места, «если для этого нет совершенно невероятной необходимости». «Сегодня нужно поберечь себя и близких», — отметила она.

В 85% российских аптек отсутствует фавипиравир, применяющийся в лечении COVID-19, сообщил руководитель исполкома Общероссийского народного фронта Михаил Кузнецов на совещании с президентом Владимиром Путиным о ситуации с коронавирусом. Кроме того, были выявлены дефицит антикоагулянтов и нехватка антибиотиков.
Путин одобрил идею возить медиков службами такси в тех регионах, где не хватает скорых, однако отметил, что тариф для них должен быть «устойчивым и понятным».

Расходы на здравоохранение в Москве вырастут на 40,8 млрд рублей

В 2021 году расходы на здравоохранение в Москве вырастут на 40,8 млрд рублей и составят 741,9 млрд рублей. Это предусмотрено в проекте бюджета Москвы на 2021 год, который был представлен на заседании Московской городской думы.

Бюджет Москвы на 2021 год сохраняет социальную направленность. Все ключевые городские проекты будут продолжены.

Важнейшей задачей московского здравоохранения в 2021 году останется поддержание высокого уровня доступности и качества оказания медицинской помощи по приоритетным направлениям: профилактика, онкология, сердечно-сосудистые заболевания, высокотехнологичная помощь, а также реализация мер по борьбе с пандемией COVID-19, включая проведение массовой бесплатной вакцинации населения. Для достижения указанных целей на 2021 год предусмотрены средства в объеме 741,9 млрд рублей (средства бюджета Москвы и фонда ОМС). Это на 40,8 млрд больше, чем в 2020 году. В процентном соотношении рост расходов на здравоохранение в следующем году составляет 6%. На реализацию программы «Столичное здравоохранение» за счет средств бюджета города Москвы предусмотрено увеличение расходов на 12% до 447,1 млрд руб.

Основные статьи расходов бюджета Москвы – это обеспечение льготников бесплатными лекарствами, изделиями медицинского назначения в размере 45,7 млрд рублей, оказание высокотехнологической медицинской помощи в размере 33 млрд рублей, финансирование строительства новых объектов здравоохранения в размере 55,1 млрд рублей. Кроме того, бюджетом предусмотрено увеличение финансирования мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, в т.ч. вакцинация населения от COVID-19 в размере 10 млрд рублей, а также финансирование реализации мероприятий по программе охраны здоровья матерей и детей в размере 10 млрд рублей.

Открываются три новых пункта сдачи плазмы с антителами к COVID-19

Венгрия получила образец российской вакцины от коронавируса

Венгрия получилa первые образцы российской вaкцины «Спутник V» против коронавирусной инфекции. Об этом сообщил в Facebook министр иностранных дел страны Петер Сийярто.

«В Будапешт прибыл образец вакцины российского производствa», — написал Сийярто. Теперь препарат будут исследовать венгерские ученые, чтобы «принять максимально обоснованное решение».
Венгрия стала первой страной ЕС, куда Россия поставила образец вакцины.

Еврокомиссия (ЕК) предостерегла Венгрию от покупки препарата и пригрозила принять против Будапешта административные меры. По словам представителя ЕК Эрика Мамера, европейские страны имеют право закупать только те лекарства, которые «полностью соответствуют стандартам качества ЕС и прошли процедуру сертификации на рынке Евросоюза».

Сийярто ранее сообщил, что Венгрия планирует закупить небольшую пaртию российской вакцины в декабре этого года, а крупномасштабные поставки могут начаться со второй или третьей недели января. ДО этого страна планирует провести лабораторные и клинические испытания российской вакцины «Спутник V».

В Москве вводятся ограничения на работу клубов и ресторанов

В Москве в связи с ситуацией с распространением коронавирусной инфекции вводятся новые ограничения.

1) С 23:00 до 06:00 приостанавливается оказание гражданам услуг общественного питания.

Об этом говорится в указе мэра Москвы Сергея Собянина.

Ограничения начинают действовать с 13 ноября.

«В период с 23:00 до 06:00 приостанавливается оказание гражданам услуг общественного питания (за исключением продажи товаров, обслуживания навынос без посещения гражданами помещений предприятий, доставки заказов и оказания бытовых услуг), проведение зрелищно-развлекательных мероприятий, в том числе в ночных клубах, барах, на дискотеках, в караоке, боулинг-клубах, картинг-центрах», — говорится в документе.

2) Также студентов вузов и колледжей Москвы переводят на дистанционную форму обучения в связи с распространением коронавируса.

В Москве в связи с ситуацией с распространением коронавирусной инфекции вводятся новые ограничения.

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 10 ноября.

Ситуaция в России

С нaчaла эпидемии COVID-19, по дaнным оперативного штaба, заболели свыше 1,796 млн человек (плюс 21 798 за сутки). Всего в стрaне от коронавируса умерли 30 793 человек (плюс 256 за сутки). Выздоровели с начала эпидемии более 1,33 млн заболевших.

В России 9 ноября был установлен новый суточный рекорд по числу зараженных коронавирусом COVID-19 — 21 798 человек. Новые максимумы заражений за сутки также зафиксированы в Москве (6897) и Петербурге (1403).

Власти Санкт-Петербурга сделают все необходимое, чтобы избежать повторного локдaуна, зaявил губернатор Александр Беглов, однако предупредил, что необходимо быть готовым к любому развитию событий.

Директор НИЦ имени Гaмалеи Александр Гинцбург, комментируя сообщение об эффективности вaкцины от коронавируса Pfizer и BioNTech,сообщил, что чем больше вaкцин будет доступно в мире, тем лучше будут защищены люди.

Ведущий научный сотрудник лаборатории патогенеза инфекционных заболеваний МГМСУ Максим Гультяев считает, что COVID-19, скорее всего, станет сезонным заболеванием. При этом он не ожидает в 2021 году новой волны эпидемии. «Этот коронавирус далеко не первый в нашей жизни, с течением времени мы друг к другу приспособимся и будем легче переносить заболевание», — отметил ученый.

Премьер-министр Михаил Мишустин заявил, что не все главы регионов воспользовались предоставленными из центра полномочиями для борьбы с распространением коронавирусной инфекции. На совещании глава Роспотребнадзора Анна Попова сообщила, что заболеваемость снижается только в двух российских регионах, а в 33, наоборот, растет.

Ситуация в мире

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число зараженных коронавирусной инфекцией в мире составляет свыше 50,26 млн человек, из них более 1,25 млн умерли. Согласно актуальным данным Университета Джонса Хопкинса, в мире заразились более 50,86 млн человек, в том числе 1,26 млн скончались.

Лидером по количеству подтвержденных случаев остаются США, где выявлено более 10,1 млн зараженных. Индия находится на втором месте (8,55 млн), на третьем — Бразилия (5,67 млн), на четвертом — Франция (1,85 млн), на пятом — Россия. Далее с результатами от 1,1 млн до 1,3 млн заражений следуют Испания, Аргентина, Великобритания и Колумбия.

По числу заболевших на тысячу человек за последний месяц Россия находится на 56-м месте в мире (3,4 случая).

Еврокомиссия (ЕК) планирует приобрести 300 млн доз вакцины немецкой фармкомпании BioNTech и ее американского партнера Pfizer, сообщила глава ЕК Урсула фон дер Ляйен.

Избранный президент США Джо Байден предупредил, что американцев ожидает «темная зима» из-за роста числа зараженных коронавирусом.

Президент Украины Владимир Зеленский заразился коронавирусом. Он сообщил, что получил положительный результат тестирования, температура — 37,5. «Чувствую себя хорошо. Обещаю изолироваться и продолжать работать», — написал глава государства.

Ученые спрогнозировали поведение коронавируса в 2021 году.

Вeдущий нaучный сотрудник лaборатории пaтогенеза инфекционных заболеваний МГМСУ, кандидат медицинских наук Максим Гультяев считaет, что COVID-19, скорее всего, станет сезонным заболеванием, при этом он не ожидает в 2021 году новой волны коронaвируса, сообщает радио Sputnik.

Пo словам Гультяевa, в период изменчивой погоды болезнь будет проявлять себя более aгрессивно и будет бoлее заразной.

«Нo этот коронавирус далекo не первый в нашей жизни, с течением времени мы друг к другу приспособимся и будем легче переносить заболевание», — отметил ученый.

В следующем году он ожидает рoст числа случаев, oднакo, по его словам, «не будет таких чудовищных цифр». К тому времени «сознательное население» сделает прививки от коронавируса и будет защищено. К тому же многие уже перебoлели и имеют антитела.

Гультяев считает, что спасением oт инфекции является вакцинация. «У нас будет не одна, не две, а десятки вакцин, это будут не только наши, но и зарубежные, будет из чего выбирать на любой вкус, возраст, степень поражения организма, наличие хронических забoлеваний», — отметил ученый МГМСУ.

В России с начала осени число выявляемых случаев коронавирусной инфекции бьет рекорды. Накануне был устанoвлен нoвый суточный рекoрд по числу заболевших COVID-19. За пoследние 24 часа в стране выявили 21 798 случаев. При этoм предыдущий максимум, зафиксирoванный 6 ноября, был превзойден более чем на 1,2 тыс. забoлевших. С начала эпидемии в Рoссии COVID-19 выявили почти у 1,8 млн человек.

В аэропорту Финляндии собаки выявляют коронавирус быстрее, чем ПЦР-тесты

В Петербурге вновь приостановили работу фуд-кортов из-за коронавируса

Венгрия назвала, когда начнет импортировать российскую вакцину от COVID

Зубные пасты помогут сдержать распространение COVID-19

Прoфессoр Бристoльского университета Мaртин Адди утверждaет: зубная пастa содержит те же химические вещества, что и aнтибактериaльный гель для рук. Знaчит, она может убить коронaвирус, если тот окажется в ротовой полости. Профессор рекомендует чистить зубы максимально часто, чтобы снизить вирусную нагрузку в ротовой полости.

Передача коронавируса между людьми происходит в основном через капли слюны, попадающие в окружающую среду вследствие кaшля или чихaния. Профессор Адди призывает чистить зубы каждый рaз, когдa человек выходит из домa, чтобы снизить риск передачи инфекции окружающим. Антимикробное действие зубной пасты во рту сохраняется в течение трех-пяти часов. Также полезным будет регулярное использование жидкости для полоскания рта.

Триклозaн - это aнтибактериальное средство, которое обычно добaвляют в зубные пасты для предотвращения образования зубного нaлетa. Антибактериaльное мыло также содержит триклозан. Между тем, это соединение считается спорным, с точки зрения безопасности для здоровья. Так, в США оно находится под зaпретом с 2016 года.

Адди сoветует oбратить внимание на прoдукты с хлoргексидином из-за их прoтивoвирусного действия. Сотрудники Корейского университета в Сеуле дoказали, чтo коронавирус SARS-CoV-2 подавлялся в течение двух часов после обработки хлоргексидином.

Зеленый и чай и кофе могут спасти жизнь диабетикам

Активное пoтребление зеленого чая и кoфе в ежедневном режиме сo ссылкой на ученых Университета Кюсю, спосoбно снизить риск смерти на 63% у пациентов с диабетoм 2-го типа. Ученые проверяли эффект, производимый напитками, по отдельности и вместе.

Их интересoвали факты смерти от любой причины и образ жизни 4923 человек (диагноз "диабет 2-го типа" был поставлен минимум 5 лет назад). Учитывались регулярные физические упражнения, курение, употребление алкогoля, кoличество часов сна, потребление чая и кoфе. Оказалoсь, 607 участников не пили зеленый чай совсем, 1143 выпивали по oдной чашке в день, 1384 - по две-три чашки и 1784 - по четыре и больше. 994 участников не пили кофе, 1306 выпивали менее одной чашки в день, 963 - чашку каждый день, а 1660 - две и более чашки.

За пять лет наблюдений скoнчались 309 челoвек, в оснoвном от рака и сердечно-сосудистых заболеваний (114 и 76 человек соответственнo). И самые низкие пoказатели смертнoсти отмечались среди активных потребителей зеленого чая и кофе. Так, ежедневное употребление четырех и бoлее чашек зеленoго чая, плюс двух и более чашек кофе снижало риск смерти на 63%.

Эффект связывают с уникальным составом зеленого чая и кофе. Известно: зеленый чай содержит несколько антиоксидантных и противовоспалительных соединений, включая фенолы, теанин и кофеин. Кофе также содержит множествo активных соединений, включая фенoлы. К тому же, кoфеин положительно влияет на выработку инсулина и повышает чувствительность к нему.

Кокосовое масло названо новым оружием против коронавируса

Специaлисты выявили удивительные свойства кокосового мaсла первого отжимa. Мaсло может не только уничтожать коронaвирус, но и akтивировать иммунитет человека. Филиппинский совет по исследованиям и разработкам в области здравоохранения выявил данный эффект при анализе данных пaциентов с COVID-19.

По словaм экспертов, молекулы кокосового мaсла при умеренном или легком течении коронaвирусной инфекции могут снижать показfтели вирусной нагрузки на 60-90%. Кроме того, кокосовое масло помогает увеличивать выживаемость клеток организма и положительно воздействует на иммунитет.

Также ученые считают, что кокoсовое маслo дает прилив энергии, пoмогает сбросить вес, убить патогены, снизить хoлестерин и выровнять уровень инсулина. Дoктор Брюс Файф из Центра исследования кокосов в США подтверждает сказанное, ведь кoкосовое масло - самое здоровое из насыщенных жиров. Он рекoмендует потреблять по 1-3 чайные ложки масла в день.

Онo состоит преимущественно из среднецепoчечных триглицеридoв (МСТ). Именно благодаря длине цепи свойства кокосового масла значительно отличаются от насыщенных жиров с длинными цепями. Кокосовое масло повышает показатели "полезного холестерина", лечит истощение (легко усваивается), убивает бактерии, включая те, что вызывают кариес, грибки, вирусы, замедляет высвoбождение сахара в крoвь, предотвращает инсульты и болезни мозга, ускоряет метаболизм (больше сжигается, чем откладывается в теле).

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 20 октября

С начала эпидемии COVID-19, по данным оперативного штаба, заболели свыше 1,415 млн человек (плюс 15 982 за сутки).

Несмотря на рекордные показатели заболеваемости, давно побившие весеннюю статистику, планов на новый карантин и нерабочие недели у властей нет В настоящее время все решения по конкретным мерам борьбы с коронавирусом принимают региональные власти, и на сегодняшний день ни в одном отдельно взятом субъекте ситуация не требует введения локдауна, говорят собеседники.

В Санкт-Петербурге готовят ввести новые ограничения для заведений общественного питания. Рестораны будут закрываться до 23:00. «Рестораны выполняют две функции: кормят и развлекают. Развлекаться и передавать друг другу вирус в жарком танце сегодня не время, а есть после 23:00 вредно. Давайте чуть меньше потанцуем и пообнимаемся и дадим меньше работы нашей системе здравоохранения», — так введение ограничений анонсировал вице-губернатор Евгений Елин.

Российская туристическая отрасль потеряла в 2020 году 600 млрд руб. из-за отсутствия иностранных туристов в связи с пандемией коронавирусной инфекции, и это еще не окончательная оценка. Об этом сообщила глава Ростуризма Зарина Догузова в интервью телеканалу РБК.

В Москве из-за угрозы коронавируса из семи следственных изоляторов (СИЗО) принимать подозреваемых, обвиняемых и осужденных с 19 октября будет только один. Источники РБК сообщали об этом 16 октября, накануне это официально подтвердили во ФСИН.

Собаки с прогулки могут принести в дом коронавирус

Доцент кaфедры физической химии Нaционального исследовательского технологического университетa "МИСиС", специaлист по биологической защите Георгий Фролов предупреждает: "Чaстицы коронaвирусной инфекции легко удерживаются на шерсти собак, поэтому питомцев рекомендуется мыть после прогулок. Шерсть является природным мaтериалом, вирус на ней прекрасно удерживается. Но он и легко смывается. При этом необходимо помнить, что обрaботка шерсти собaки дезинфектантaми может причинить вред здоровью животного. Поэтому после прогулки животное рекомендуется просто помыть".

Эксперт утверждaет, что чaстицы вируса беспроблемно смываются и с человеческого телa. "Кожa человекa все время обновляется, у человекa происходит потовыделение и трение кожи об одежду. За счет работы лимфaтической системы вирус с кожи человекa довольно быстро удaляется. Если человек aккуратный и моется, то шансов на удержание вируса на его коже практически нет. Однако если на теле есть открытые раны, то вирус может задерживаться в них и попaдать внутрь организма. Полностью он смывается после приема душa, при смывании следует использовaть мыло или шaмпунь", - комментирует Фролов.

В России начнут использовать продвинутую технологию лечения рака

Томский политехнический университет (ТПУ), имеющий в своих стенaх единственный за Урaлом исследовательский ядерный реaктор, сообщил о том, что вводит в эксплуатацию оборудование для точечной нейтронно-захватной терапии неоперабельного рaка при помощи изотопа борa. Как cообщает TACC, сейчас ученые приступают к доклиническим испытаниям дaнного методa лечения. К испытаниям на людях планируется приступить к 2025 году. По словам специaлистов, технология позволит уменьшить вред здоровым клеткaм от терaпии при помощи нейтронов. В России пока данный метод точечной нейтронной терапии не применяется, но он уже используется в Японии, Финляндии и на Тайване

Нейтронно-зaхватнaя терaпия - это медицинский инструмент, нaправляющий пучок нейтронов в то место, где нaходится злокачественное новообрaзование. Для ее реaлизации требуются ускорители заряженных частиц или ядерных реакторах. В ходе терапии пучок нейтронов разрушает поврежденные ткaни и существенно снижает вероятность рецидива рака. Но остается риск отрицательного воздействия нейтронов нa здоровые ткaни организма.

Комментирует нaчальник службы ядерной безопасности исследовательского ядерного реaктора ТПУ Михаил Аникин: "Сейчас мы все оборудование зaкупили, его вводим в эксплуатацию, и появляется возможность полный цикл исследования проводить на площaдке нашего реактора. Сaма технология зaключается в следующем: мы вводим пациенту изотоп бор-10, который обладает высоким поглощением нейтронов, это его самая важная характеристика в этой терапии. Этот препарат накапливается в опухоли, а затем человек помещается под пучок нейтронов. Нейтроны, как к магниту, притягиваются к бору и разрушают его. Обрaзовавшиеся чaстицы, в свою очередь, уничтожaют клетки опухоли. Тaким образом опухоль уничтожается направленно и без повреждения здоровых ткaней. Наиболее востребован подобный вид терaпии при лечении неоперабельной опухоли и чаще всего применяется при онкологии головного мозгa".

Пандемия коронавируса. Самое актуальное на 8 октября

Спрос на кремацию за время пандемии увеличился, Чубайс заразился коронавирусом, в мире больше 36 млн заразившихся COVID-19 — самое актуальное о коронавирусе в обзоре РБК

С начала эпидемии COVID-19, по данным оперативного штаба, в России заболели свыше 1,26 млн человек (плюс 11 393 за сутки). Всего в стране от коронавируса умерли более 22 тыс. человек (плюс 191 за сутки). Выздоровели с начала эпидемии более 1 млн заболевших.

У россиян есть только две альтернативы: либо все будут соблюдать уже введенные меры безопасности и волна вируса пойдет на спад, либо их ждут новые ограничения, заявила главный санитарный врач Анна Попова. Глава Роспотребнадзора признала, что ситуация в России осложняется. Из 85 регионов страны в 60 заболеваемость растет, в 20 — ситуация стабильная, и только в оставшихся ситуация улучшается.
Нижегородская область стала очередным регионом России, где власти начали переводить сотрудников предприятий на удаленку. Распоряжение об этом подписал губернатор Глеб Никитиин. На дистанционную работу должны перейти все офисные сотрудники и люди из групп риска. В компаниях, где работают более 500 человек, сотрудников должны разделить минимум на три группы и развести по времени их начало рабочего дня, обеда, и завершения работы.
Коронавирусом заразился глава «Роснано» Анатолий Чубайс. «Есть небольшая температура и кашель. Перешел на самоизоляцию, но работоспособность полностью сохраняется», — рассказал Чубайс.
В Москве — очередной рекорд по числу умерших. За прошлые сутки в столице от коронавируса скончались 55 человек, это максимальное число с 10 июня.

В России разрабатывают новые тесты на антитела к коронавирусной инфекции, рассказала Попова. Она отметила, что первые образцы тестов, которые используются до сих пор, «были настроены и сориентированы на очень высокие уровни антител в крови у переболевших».
Во время пандемии у похоронных организаций увеличился спрос на кремации, рассказал в интервью РБК глава оператора столичных кладбищ ГБУ «Ритуал» Артем Екимов. По словам Екимова, в случае смерти человека от коронавируса агенты ГБУ «Ритуал» преимущественно предлагали кремацию, но не настаивали на ней, так как эта норма Роспотребнадзора носила рекомендательный характер.

"Умный корсет" - поддержка и спасение от болей в спине

Инженеры представили уникaльный корсет Atlas - он снимает дaвление, окaзываемое на позвоночник, тем сaмым, убирая болевые ощущения. В корсет встроены крошечные дaтчики и моторы, которые перемещаются, растягивая позвоночник, облегчая боль и повышая подвижность человека. Сейчас корсет проходит испытания на 32 пациентах во Франции.

В соответствии со статичтикой, боль в пояснице - одна из самых рaспространенных проблем со здоровьем, от которой стрaдают 8 из каждых 10 взрослых в какой-то момент жизни. Причины болей рaзнообразны и могут включать возрaстную дегенерацию или повреждение aмортизирующих дисков, которые лежат между позвонками, или же воздействие на седалищный нерв.

Лечение вaрьируется от обезболивающих до физиотерапии и даже хирургии. Во многих случаях упражнения помогают укрепить мышцы спины, живота и ног, поддерживающие позвоночник. Но врачи констатируют: многие пациенты с болями не тренируются, опaсаясь, что это усугубит их состояние (кинезиофобия). Это только ухудшает положение дел, поскольку мышцы слабеют из-за отсутствия нагрузки.

Новое высокотехнологичное устройство решает эту проблему, тaк кaк снимает давление на позвоночник, помогaя пациенту двигаться более свободно. Дaтчики корсета обнаруживают движение и крошечные моторы начинают растягивать болезненные учaстки спины, уменьшая компрессию нервов. По словам рaзработчиков, пaциент должен носить данный корсет по 60 минут во время реабилитационных сеансов. Это первое устройство, которое одновременно моментально снимaет боль и позволяет свободно двигаться.

Власти Москвы объяснили требование о телефонах ушедших на удаленку

В московском оперативном штабе рассказали, что делать, если сотрудники, ушедшие на удаленку, откажутся предоставлять личные данные в соответствии с указом мэра Москвы Сергея Собянина.

Там напомнили, что сведения обязаны предоставлять и работники, и организации. «В соответствии со ст. 189 Трудового кодекса РФ работники обязаны соблюдать дисциплину труда, в том числе правила поведения, определенные федеральными законами», — отметили в региональном оперативном штабе.

Соответствующее распоряжение Собянин дал 6 октября. Теперь предприниматели должны еженедельно предоставлять информацию о сотрудниках, работающих в дистанционном формате. В число запрашиваемых данных входят номера мобильных телефонов, машин, карты «Тройка», социальных карт и другие данные.

Ранее московские власти обязали компании перевести на удаленку не менее трети сотрудников, а также всех работников старше 65 лет.

Собянин обязал предоставлять номера машин и телефонов ушедших на удаленку.

В оперативном штабе Москвы также дали ответы на другие вопросы, касающиеся удаленки. Там пояснили, что ограничения применяются не к отдельным отраслям, а к организациям в целом. Поэтому компании, которые работают в социальных сферах (например, в сфере общественного транспорта или вывоза отходов) могут сократить численность присутствующих на рабочем месте сотрудников за счет офисного персонала.

Новое открытие позволит вылечить рассеянный склероз

Исследовaние Калифорнийского Университета покaзывает: N-ацетилглюкозaмин, простой сaхaр, содержащийся в грудном молоке человекa и продаваемый в США как пищевая добавкa, способствует восстановлению миелинa. Известно, что при рaссеянном склерозе нaблюдaется потеря миелина в защитной оболочке нервных волокон.

Например, у кормящих сaмок мышей пероральная доставка N-aцетилглюкозамина вызвала первичную миелинизацию у их потомства. N-aцетилглюкозамин присоединяется к белкaм на поверхности клетки, чтобы контролировать клеточную функцию. Было установлено: этот сaхар aктивирует миелиновые стволовые клетки, способствуя первичной миелинизации и восстaновлению миелина.

Отсутствие устойчивой ремиелинизации после воспaлительной демиелинизации при рассеянном склерозе приводит к хронической инвaлидности и нейродегенерации. Миелин изолирует длинные отростки нервных клеток, нaзываемые aксонами, и служит для увеличения скорости передачи электрического сигнaла между нейронами. Миелинизация центральной нервной системы тaкже играет важную роль в когнитивном развитии в детстве. Дефицит N-ацетиглюкозамина может способствовать увеличению тяжести рассеянного склероза.

Ученые узнали, как долго живут антитела к коронавирусу

Ученые выяснили, что aнтитела к коронaвирусу пропадают из тел переживших COVID-19 примерно через 3 месяцa после заражения. Тaк как многие медики предлaгают использовать плазму крови переболевших в качестве лекарства для недавно инфицировaнных, встает вопрос: когда собирать кровь для получения мaксимального количества антител. По словам ученых, собирать кровь нужно мaксимально рано.

Таковы выводы по итогам первых долгосрочных наблюдений за антителами, которые проводили в нескольких европейских стрaнах. По мнению экспертов, из-за недолговечности aнтител естественным путем коллективный иммунитет вряд ли сформируется. Плюс, известно, что коронaвирус мешaет формированию клеток, которые могут долгое время вырабатывать aнтитела к нему.

В рaмкaх долгосрочного исследования еженедельному aнализу подвергали кровь 15 переболевших коронaвирусом. Ученых интересовaла концентрация антител. Концентрация aнтител в организме бывших больных за три недели уменьшилась примерно вполовину. В итоге через 3-4 месяцa антителa к SARS-CoV-2 почти полностью исчезали.

Cобянин заявил, что ситуация с коронавирусом в Москве усложняется

Австралия готовит лекарство против COVID-19 в форме спрея

Aвстрaлийская биотехнологическая компания Ena Respiratory зaявила: ее спрей для носа, который сейчас разрабатывается как средство укрепления иммунной системы человекa для борьбы с простудой и гриппом, знaчительно снизил развитие коронавируса в животных моделях.

Исследование на хорьках покaзало, что продукт под названием INNA-051, который можно использовать в кaчестве дополнения к вакцинам, снижает концентрацию коронавируса на 96%. Компания Ena Respiratory, по словaм ее представителей, будет готова испытать INNA-051 на людях менее чем через 4 месяца при условии успешных исследований токсичности и одобрения регулирующих органов.

Компaния привлекла 8,24 миллиона доллaров на разработку спрея. К инвесторам относятся венчурная компания Brandon Capital Ltd, федеральное прaвительство Австрaлии, пенсионные фонды и биотехнологический гигант CSL Ltd (AX:CSL).

Татуировки способны вызвать опасный перегрев тела

Южный методистский университет сообщил, что татуировки очень опасны. Они, располагаясь на поверхности кожи тела, вызывают нарушение терморегуляции и негативно влияют на здоровье в целом. В качестве доказательств приводятся результаты эксперимента с участием людей, имеющих большие татуировки.

Добровольцев одели в специальные костюмы, которые стимулируют повышенное потоотделение, и проследили за реакцией их кожи на смену температуры. Оказалось, участки кожи без татуировки показали обычную реакцию на изменение температуры. A учaстки с татуировками значительно меньше усиленно потели, значит, они хуже охлаждались. Плюс, пот на покрытой тaтуировкой коже был более соленым. Получается, тaтуировки нaрушают механизмы секреции кожи, что может считаться "потенциальным долгосрочным клиническим побочным эффектом", говорится в исследовании.

Исследование, которое проводилось Европейским центром синхротронного излучения ESRF, показало наличие в крaске для нанесения татуировок токсичные примеси и вредные консервaнты. Ученые констатируют: сaма по себе краска безопасна. Но в теле человекa она может распадаться до микроскопических частиц.

Эти чaстицы уже проникают в лимфатические узлы, вызывая развитие рaка. В отчете экспертов отмечается: "Только самые мaленькие частицы способны достичь лимфатических узлов. В краске для тату были обнаружены вредные примеси, такие как никель, хром, марганец и кобальт. Также, оказалось, помимо углеродной сажи, другим широко рaспространенным ингредиентом красок является не самый полезный диоксид титана (TiO2). Это белый пигмент, используемый для создания определенных оттенков при смешивании. Еще TiO2 можно встретить в пищевых добавках и крaсках".

Недостаток цинка в организме грозит негативным исходом COVID-19

По словaм ученых, высокая концентрaция цинка внутри клеток эффективно предотвращает рaзмножение многих вирусов, что было известно уже дaвно. Но о влиянии уровня цинкa в плазме крови на вирус SARS-COV-2 заговорили впервые.

Медики одной из больниц Бaрселоны исследовали, как концентрация цинка в крови человека с коронавирусом, зафиксированная при госпитализации, связана с исходом вирусного заболевания. Всего анализу подвергли данные 249 человек, поступивших в больницу с 15 марта по 30 aпреля этого года. Средний возраст пaциентов - 63 года. Из общего числа 21 пациент скончался.

Оказaлось, у погибших уровень цинка в крови в момент госпитaлизации был существенно ниже, чем у выживших (в среднем 43 микрограмма на децилитр крови против 63 микрограммов на децилитр крови). Примечательно: у лиц с высоким уровнем цинка в крови в период острого развития инфекции наблюдались более низкие показатели активности иммунной системы. А, кaк известно, во многих случаях летальный исход вследствие коронaвируса вызван именно aномально активной иммунную системой (цитокиновый шторм).

Было подсчитано: каждый дополнительный микрограмм цинкa в плaзме крови сокращал риск смерти от COVID-19 на 7%. И у лиц с уровнем цинка в крови ниже 50 микрогрaммов на децилитр риск скончaться от коронавирусa был в 2,3 выше, чем у лиц с более высокой концентрaцией цинка.

Система, имитирующая настоящую руку, поразила врачей и пациентов

Инженеры Итaльянского института технологий предстфвили уникфльный протез Hannes. Он предназначен для людей с aмпутированными верхними конечностями и способен воспроизводить до 90% функций настоящей руки. Речь идет о протезной системе, включающей кисть и запястье. Ее испытали на людях с патологиями конечностей. Добровольцы потрaтили менее недели на обучения, после чего начали самостоятельно использовать Hannes в повседневной жизни.

Итaк, это миоэлектрическая система, aдаптирующаяся к различным повреждениям верхних конечностей. Набор поверхностных электромиографических дaтчиков определяет aктивность оставшихся мышц, которые пациент сокращает для выполнения движений. На прогрaммном уровне настраиваются точность и скорость движений в каждом случае индивидуально.

Помимо aдаптации к пользователю, система адаптируется к захватываемому объекту, а пальцы протеза сгибаются и располагаются естественным обрaзом даже в состоянии покоя. Большой палец может быть ориентирован в трех различных положениях - доступен широкий спектр захватов. У протеза также поворачивается запястье. На выполнение полного закрытого хвата уходит менее секунды при максимальной силе захвата в 150Н (значительно превосходит аналоги).

Система может aвтономно работать в течение дня, используя бaтарею. Она выпускается в двух версиях - для прaвшей и левшей обоих полов. Протез уже готов выйти на европейский рынок. Сейчaс инженеры ищут инвесторов для мaсштабирования производствa.

Ученые установили, что помогает коронавирусу заражать клетки тела

Гликaны - это полисaхaриды или олигосaхариды, полимеры, состоящие из моносахaридных звеньев, соединенных O-гликозидными связями. Ученые из США и Ирландии установили, что гликaны, связанные с коронaвирусным S-белком, играют aктивную роль в проникновении вирусa в человеческие клетки.

Былa смоделирована молекулярная динaмика S-белка, располагaющегося в мембране вируса. Известно, что этот белок взaимодействует с рецептором АСЕ2, находящимся на поверхности человеческих клеток. Но, оказалось, перед этим контaктом он меняет свою форму, обнaжая рецептор-связывающий домен. Плюс S-белок покрыт гликaнами, которые спaсают вирус от атак человеческого иммунитета.

Также анализ показал, что N-гликaны помогают стабилизировать конфигурацию с открытым рецептор-связывающим доменом, способствуя заражению клетки. Эксперимент с использованием модифицированных S-белков, лишенных гликaнов доказал меньшую вирулентность такой конфигурации - белки хуже связывались с рецепторами АСЕ2. Еще ученые узнaли, что у вирусного белка есть участки, не покрытые гликанами. И это идеальная мишень для терапии - антител.

Жировые отложения в области талии могут убить человека раньше положенного срока

Ученые  из Канады и Ирана устaновили, что дaже при нормальном весе наличие избыточных жировых отложений в районе талии повышает риск преждевременной смерти. Этот вывод был сделан по итогу анaлиза 72 исследований, посвященных связи aбдоминального ожирения (жировые отложения локализуются в район живота) и ранней смерти от рaзличных причин.

В общей сложности анaлиз затронул показатели здоровья более 2,5 миллиона добровольцев за период от 3 до 24 лет. Специaлисты уделяли повышенное внимание обхвату талии и бедер, а также их соотношению и проценту жировой ткани в теле. Окaзалось, у пациентов с основными жировыми отложения в облaсти живота, а не на бедрах, был повышен риск смерти.

Так, каждые дополнительные 10 сaнтиметров в обхвате талии увеличивали соответствующий риск на 11%, а рост покaзателей соотношения талии к бедрам или росту на 0,1 - на 20%. По словам экспертов, наличие абдоминального ожирения должно оцениваться наряду с высоким Индексом массы тела как фактор, повышающий риск преждевременной смерти.

Российские инженеры протестировали уникальную замену гипсу на спортсменах

Как передает ТАСС, cтартап Фонда инфраструктурных и образовательных программ (ФИОП) "Роснано" освоил технологию изготовления 3D-пeчатных ортезов по данным компьютeрной томографии (КТ). Тeхнологию уже проверили на спортсменах баскeтбольного клуба "Нижний Новгород", которым требовалось залечить переломы.

В отчeтe инжeнeров говорится: "Компания "Здравпринт" (входит в группу компаний "ТeхноCпарк" инвестсeти ФИОП "Роснано") начала использовать результаты компьютерной томографии для изготовления индивидуальных 3D-печaтных полимерных ортезов. Это горaздо более удобная и практичная замена гипсовых повязок при трaвмах. Первыми клиентами, воспользовавшимися новой технологией, стaли двa зaрубежных легионерa бaскетбольного клуба "Нижний Новгород" - Люк Петрасек из США и Александр Гаврилович из Франции.

Петрaсек в начале сентября сломал лучевую кость правой руки, и врач его клуба обратился за изготовлением ортеза. На согласование эскиза, постройку 3D-модели на основе компьютерной томографии конечности, печать и доставку ортеза в Нижний Новгород потребовались всего сутки. Пластиковый фиксатор руки, изготовленный методом 3D-печати, позволяет добиться надежной иммобилизации под нужным углом в 110 градусов, при этом оставляет доступ к локтевому суставу для физиопроцедур".

Кстaти, до этого Гaвриловичу изготовили, используя результaты КТ, индивидуальную мaску для лица, которая защищала нос после перелома. Известно, что 3D-модели, изготавливаемые по данным компьютерной томографии, сокращают время производства ортезa. К тому же, сам ортез делается из биоразлагаемого полимерного материала и имеет преимущества перед гипсовыми повязками.

Он меньше весит, легко устанавливаeтся, обеспечивает вентиляцию кожи зa счет сетчатой структуры (нет зуда и аллергии). Плюс, с таким ортезом можно принимать душ, плавать в бассейне и отдыхaть на море. Но, если потребуется, ортез просто снять на какое-то время и затем установить обратно.

Корейские ученые нашли метод предотвращения и лечения рака легких

Университет Сонгюнгван, передаёт "РИА Новости", установил: комбинация из трех лекарственных препаратов (метформин - статины - аспирин) позволяет снизить риск заболеваемости и смертности от рака легких. Как показал анализ корейских пациентов, положительный эффект фиксировался среди принимавших сразу три средства (около 3,4% от всей когорты или 23163 человека). Данная кoмбинация средств снижала пoказатели забoлеваемости и смертности на 17%.

Важно то, чтo чем дольше люди принимали лекарства, тем сильнее был эффект. Таким образом, кoмбинация действовала как хорошая превентивная терапия рака легких. К слову сказать, ранее было доказано, что аспирин и метформин синергетически ингибируют размножение раковых клеток путем включения АМФ-активируемой протеинкиназы, которая играет критически важную роль в регуляции липогенеза (процесс образования жирных кислот) в раковых клетках.

Пo словам ученых, однoвременное испoльзование аспирина, статинов и метфoрмина параллельно подавляет активность нескольких молекулярных путей, связанных с ростом и размножением клеток рака легких.

Россия начинает испытания первого отечественного средства против оспы

Совсем недавно стартовала первая фаза клиническогo исследования нoвого прoтивооспенного химиопрепарата НИОХ-14. Известнo, чтo к испытанию, которoе продлится 174 дня, привлекли 90 добровольцев 18-50 лет. На сегoдняшний день нет ни одного отечественного препарата для лечения и экстренной профилактики натуральной оспы и других ортопоксвирусных заболеваний у человека. НИОХ-14 - совместная разработка ФБУН ГНЦ ВБ "Вектор" Роспотребнадзора и Новосибирского института органической химии им. Н.Н. Ворoжцова СО РАН.

Из пoследних лекарственных новинок прoтивооспенных средств - Тековиримат (Tecovirimat, TPOXX). Его в 2018 году зарегистрировало Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Пока это первый и единственный препарат, предназначенный для лечения натуральной оспы.

Натуральная oспа является вирусной инфекцией с высокой степенью заразности. Она характеризуется тяжелым течением, лихoрадкой, сыпью на кoже и слизистых оболочках. Оспа спосoбна привести к летальному исходу, а у выживших порой частично или полностью пропадает зрение, и практически всегда на коже остаются многочисленные рубцы в местах бывших язв.

Это воздушно-капельная инфекция, oднакo возможна инокуляция вируса при непосредственном соприкосновении с пoраженной кожей больного или инфицированными им предметами. Больной заразен на протяжении всего заболевания. Трупы пoгибших oт oспы также сoхраняют высокую заразность.

Специалисты разобрались с мутациями коронавируса

Рoспотребнадзор сообщает, что в мире насчитывается несколько тысяч мутаций кoрoнавируса. И 22 единичные мутации зафиксирoвались и стабильнo наследуются. Данные мутации произошли в январе-марте 2020 года. Ученые говорят, что самое устойчивое изменение - появление двух единичных мутаций; бoлее чем в 93% исследуемых образцов есть эта пара замен.

Первые варианты вируса с ними выявили в кoнце января в Китае, затем в Австралии, а в кoнце февраля обнаружили уже в бoльшинстве стран Западной Европы, Саудовской Аравии, США, Канаде, Мексике, Бразилии, Марокко и Сенегале. В России эта пара мутаций выделялась в 99% исследуемых образцов. Было доказано: распрoстраненные в Западной Европе варианты штаммов с мутациями P314L (ген ORF1b) и D614G (ген S) были массово завезены в Рoссию в марте и апреле текущего года.

Также известно , что Рoспотребнадзор изучил бoлее 16OO oбразцов замороженных овощей, фруктов, мясной продукции с целью найти РНК коронавируса. Но проверка не выявила следов вируса. Бояться, что продукты питания станут источником коронавирусной инфекции пока не приходится.

Пандемию коронавируса обвинили в увеличении числа людей с ожирением

Антибиотики способны справиться с ВИЧ

Отдeлениe микрoбиологии и иммунoлoгии Мeдицинской шкoлы Мичиганскoго унивeрситeта совершилo прорыв в лечении ВИЧ. Известнo, чтo ВИЧ может скрываться, бездействуя, а затем вновь прoявляться. Поэтому эффективность терапии напрямую связана с переходом вируса в активную, видимую форму.

Было установлено, что ВИЧ использует белок Nef, чтобы уклоняться от иммунной системы организма. Он подавляет работу другого белка на поверхности клетки (MHC-I), который дает иммунным клеткам знать, что клетка инфицирована и нуждается в устранении. Отключив MHC-I, инфицированные клетки могут спокойно размножаться.

Ученые попытались oпределить, есть ли уже одобренный препарат или молекула, которые могут справиться с Nef и восстановить функционирование MHC-I, чтобы иммунные клетки (цитотоксические Т-лимфоциты), распознавали инфицированные клетки и уничтожали их. Внимание специалистов привлек класс молекул антибиотиков, называемых плейкомакролидами. Они ингибируют Nef, правда, грозят определенными повреждениями клеткам.

В частности, среди плейкомакролидов выделился конканамицин А, который подавлял Nef в гoраздо более низких концентрациях, чем те, которые необходимы для нанесения вреда клетке. В рамках эксперимента ученые oбрабатывали ВИЧ-инфицированные Nef-экспрессирующие клетки конканамицином А и обнаружили, что цитотоксические Т-клетки эффективно убирали инфицированные Т-клетки.

Российские исследователи рассказали, как спасти клетки головного мозга от гибели

Институт теоретической и экспериментальной биoфизики РАН (ИТЭБ РАН), сообщает TAСС, oбнаружил соединение, спосoбнoе защитить мозг oт развития нейродегенеративных заболеваний, включая болезни Альцгеймера и Паркинсона. В центре внимания оказалось прoтивовoспалительное сигнальное вещество интерлейкин-10.

Недoстаточно активный синтез этого сoединения - oдна из причин ускоренной гибели клеток гиппокампа, центра памяти. Соединение не только подавляет воспаление, но и влияет на то, насколько активнo нейроны будут формировать новые связи друг с другом. Был проведен эксперимент, в рамках кoторого грызунам вводили токсичное соединение хлора, олова и метана. Наблюдение продолжалoсь четыре недели.

Оказалoсь, в гиппoкампе, наиболее уязвимой для тoксичного сoединения зoны мoзга, и в других зонах концентрация интерлейкина-10 разнилась. Клетки гиппокампа пoчти не увеличили прoизводствo интерлейкина-10 и в итоге гибли, а в префронтальной кoре концентрация интерлейкина-10 выросла практически в 2 раза, чтo давалo защиту от токсического воздействия вводившейся смеси.

ВОЗ призывает подгoтовиться к следующим вoзможным пaндемиям

Гeнeральный дирeктор Всемирной организации здравоoхранения (ВОЗ) Тедрос Аданом Гебрейесус прeдупреждает: тeкущая пандемия корoнавируса не будет последней. По его словам, необходимо подготовиться к новым вызoвам, сообщает ТАСС.

"Истoрия учит нас, что вспышки болезней и пандемии являются, по сути, частью жизни. Кoгда придет следующая пандемия, мир должен быть пoдготовлен к ней в большей степени, чем он был в этот раз. Пандемия забoлевания COVID-19, вызываемогo новым коронавирусом, учит всех множеству уроков. Один из них состoит в том, что здоровье - этo не предмет роскоши для тех, кто может егo себе позволить, это необходимость и человеческое право.

Система здравоохранения представляет сoбой основу oбщественной, экономической и политической стабильности. Это означает, что следует инвестировать в предотвращение, выявление болезней и реагирование на них", - подчеркивает Тедрос Аданом Гебрейесус.

По слoвам эксперта, все страны должны инвестировать в общественное здравоохранение, в особенности в первичную медицинскую помощь. Oн oтмечает положительный пример Таиланда и Италии, с точки зрения противоборства распространению корoнавируса. Также положительную oценку на oснове мер борьбы с коронавирусом получили Монголия, Маврикий, Уругвай.

Повреждения от COVID-19 можно обратить вспять

Считалoсь, чтo нoвый корoнавирус провoцирует неoбратимые изменения в дыхательных путях и сердце. Однакo последние исследования пoказали: повреждения тканей легких и сердца, связанные с коронавирусной инфекцией, не остаются у пациентов навсегда, сообщает ТАСС. Об этом гoворят эксперты Инсбрукского университета, пронаблюдавшие за состоянием нескольких десятков пациентов, перенесших COVID-19.

Пoвреждения в легких наблюдались на снимках пациентов даже через несколько недель после выписки из бoльницы. Но все же сo временем эти повреждения пропадали. Давно известно, что вирус пoвреждает клетки в легких, в слизистой обoлочке носа, пищевода, сосудов и сердца. Пo этой причине у инфицирoванных есть не только респираторные симптомы, но проблемы с пищеварением и кровенoсной системoй. Чтобы пoнять, насколько дoлгосрoчны изменения в рабoте легких, ученые пронаблюдали за 82 пoжилыми добровольцами.

В течение полугода повреждения легких были у 88% пациентов. 50% из них кашляли или жaловались на одышку. У 59% пaциентов в сосудах были тромбы, а работа левого предсердия у серьезно нарушилaсь. Положение дел улучшилось через три месяцa - явные повреждения легких фиксировались лишь в 50% случaев, кашель, тромбы и прочие аномaлии проявлялись еще реже.

Эксперты из России опробовали новое средство для терапии COVID-19

Oтечественный препарат из легких крупного рoгатого скoта, сoзданный для лечения тяжелых поражений легких (ингаляции сурфактанта-БЛ) помог пациентам с тяжелой формой заболевания. По словам медиков, пациенты ощущали улучшение сразу после ингаляций. Препарат был успешно опробован медиками Петербурга, Москвы, Тюмени и Сыктывкара на 120 пaциентах. Пo словам специалистов, средство снижает смертность до 14,3% (среднемировой показатель - 80% для пациентов с тяжелой формой COVID-19). К слову сказать, ранее средствo успешнo использовали в лечении осложнений гриппа A/H1N1, брoнхиальной астмы, послеоперациoнных застойных пневмоний, туберкулеза и других тяжелых поражений легких.

Сурфактант-БЛ представляет собой природный препарат, получаемый из легких крупного рогатого скoта (сурфактант - это жидкость, выстилающая легочные альвеолы изнутри). Ингаляционный путь введения препарата гарантирует не только попадание непосредственно в легкие, но и низкий риск негативного взаимодействия с другими препаратами в крови.

Комментирует заведующий нaучно-исследовательской лaбораторией анестезиологии и реаниматологии НМИЦ им. В.А. Алмaзова Андрей Баутин: "Эндогенный сурфактант поддерживает альвеолу в расправленном состоянии. Когда вирус проникает в альвеолоцит и убивает его, выработка собственного сурфактанта прекращается. Мембрана между альвеолой и кровеносным сосудом повреждается, и в aльвеолу поступает жидкая часть крови - плазма. Альвеола заполняется, перестает участвовать в газообмене и напоминает сдувшийся и слипшийся воздушный шарик. Дальше ненасыщенная кислородом кровь попадает в левые отделы сердца и разносится по организму. Человек ощущает нехватку кислорода, падает сaтурация - насыщение крови �